不好惹的鳥|到底什麼療法最有效？

圖：黃蕊

文：林秀彬

自古以來，惹了鳥都是個大問題……

比如一言不合就去填海的「精衛」。

東海龍王：說填海就填海，海平面上升淹死人了算誰的？

比如讓達爾文吐血的孔雀。

達爾文：你他喵的拖著這麼大的尾巴，到底是怎麼活下來的？說好的「適者生存」呢！

（圖片來自百度）

比如跟暴風雨死磕的那隻海燕。

高爾基：海燕吶，你可長點心吧，我的房蓋都快被掀了，你還讓再猛烈些……

（圖片來源：見右下角）

但是，我想，讓心理治療的研究者或者實踐者最心煩的莫過於那已經滅絕了許久的「渡渡鳥」。

渡渡鳥（Dodo），是僅產於印度洋模里西斯島上一種不會飛的鳥。這種鳥在被人類發現後僅僅200年的時間裡，便由於人類的捕殺和人類活動的影響徹底絕滅，堪稱是除恐龍之外最著名的已滅絕動物之一。也是模里西斯唯一被定為國鳥的已滅絕鳥類，渡渡鳥於1681年滅絕。2016年8月，世界保存最完整渡渡鳥骨拍賣值440萬。

——百度百科如是說

圖片來源：360百科

雖然，此渡渡鳥非彼渡渡鳥——

一、誰更有效的科學解釋？

這只不好惹的鳥還得從上次我們的遺留問題談起。

既然心理治療是有效的，那麼這麼多看著眼花繚亂的療法，有沒有哪個最有效？——好問題。

對於誰更好這種問題，一直都有兩個性質不同的比法——一個叫「文無第一」，一個叫「武無第二」。

換言之，只要能上擂台打上那麼幾分鐘，「誰更厲害？」這個問題就變成了「台上趴著的那個不會死吧？」但是，如果是賽詩會，往往得到的結果就是「各位的詩文真是各有特色」。

此時，如果有哪個一根筋上來就問「到底誰的最好？」那麼這根跟筋就有變成一攤肉的風險。

同理可推，只要有數字，就可以一較高下。

既然心理諮詢的療效可以用數據來評估，那麼如果各個流派的有效性可以由數據表現了，我們不就知道哪種治療更有效了嗎？

所以，各個對自己療效深信不疑的流派都展開了轟轟烈烈的隨機對照實驗。

大致的做法就是把人分三組，一組接受正規治療，一組使用安慰劑治療（並不是只進行「安慰」的治療，而是只提供支持，但是不做任何治療干預的「假的心理治療」），還有一組不治療。

這番折騰的結果非常搞笑，就是每個研究的結論幾乎都支持本流派的治療很有效。

各個流派的擁躉們一看，這都一樣怎麼行，明明我家療法更優秀！！因此自信滿滿地開始了第二波隨機對照實驗，就是把當事人分到使用不同流派治療的組當中，然後比較各組之間的治療效果區別。

舉例而言，如果要研究三個主要流派的效果，那麼就是一組使用認知行為治療，一組使用動力學治療，一組使用人本主義的治療。還真別說，的確各個流派是有區別的。

但是問題在於——不同的研究得到的結果不大一樣，有的說認知治療最好，有的說動力學最佳，還有的說人本最優。

就像是不小心摔進了裝滿了「慘叫雞」的池子，耳邊縈繞著「嗷嗷嗷」的慘叫，偏偏你又無論如何爬不上岸，只能繼續忍受著此起彼伏的哀嚎。

一個吃瓜群眾的自我修養此刻就體現出來了，「任他一池鬧哄，我自巋然不動」，該用什麼流派還用什麼流派，反正不管什麼證據出來，不要幾天又會被打臉。

好在【您的好友Smith和Glass（1977）上線了】，祭出了元分析利器，用得一手好刀工把前人的研究紛紛剁碎，重新統計。

結果再一次大跌眼鏡——各種治療方法之間沒有顯著差異。換言之，不管採用什麼療法，對當事人而言，在「治好」的概率上，沒有任何區別。

稍微解釋一下，不懂也不影響繼續閱讀：

沒有顯著差異就意味著，儘管可能數據上有所不同，但是這種不同是由取樣造成的隨機偏差。就像是買褲子，當你發現一個尺碼的褲子不夠長，但是差的又不太多，不至於換更大的尺碼，那麼你在這個尺碼裡面多找幾條，很可能就有稍微長一點的褲子。但是你不能因為這一點就說，這個長的不是同一個尺碼。

二、哪裡跑來的渡渡鳥

其實人類對於「哪個更好」的問題，一直有一種具有古老魔力的解法 ，叫做「都好，各有特色」（時鐘般的哲學家，康德老先生就是箇中高手）。

這件事情就被家喻戶曉童話故事《愛麗絲夢遊仙境》裡面的渡渡鳥學了去。

渡渡鳥組織了一場「會議式賽跑」——一個「具體形狀沒關係的」場地，一個可以「想開始就開始」的起跑時間，一個「想停下就停下」的終點，以及「每個人都贏了，每個人都有獎品」的比賽結果。[1]

Smith和Glass（1977）的結論基本就是如此了，這種所有治療效果都一樣的現象也被研究者充滿童趣地冠以渡渡鳥之名——「渡渡鳥效應」（有時也會被認真地叫做「心理治療效果等值悖論」）。

這麼一個足以讓人把各色眼鏡，從鼻樑跌到後腦勺的結論當然不會讓人滿意。

好在「以其人之道還治其人之身」並非只有中國的老祖宗才會，因此各流派的研究者也紛紛祭起「元分析」利器，也做起了自己的元分析。

事實上，這場戰鬥剛剛開始的時候，認知行為治療（CBT）是穩穩地佔據上風的——他們從一開始就有循證實踐的傳統，並且有大量高水平的研究和數據支持（Dobson, 1989; Dush, Hirt, & Schroeder, 1989; Nicholson & Berman, 1983; Robinson et al., 1990; D. A. Shapiro & Shapiro, 1982; Smith et al., 1980; Svartberg & Stiles, 1991；轉引自Lambert，2013）。

然而，好景不長——Wampold（1997）大神終於出手了，這是一位學數學出身的心理學家。

做研究的都知道，學數學的心理學家那可是「真·科學家會武術」。

這兩個學科的結合讓他對統計有著更加精確的理解，也是因此，在1997年，他調整了元分析的一些准入標準，剔除了若干混淆變數，使之更加精確。

然後他做了一個新的的元分析（這篇元分析在研究者看來，影響無疑是巨大而深遠的，尤其是研究方法方面）。這篇文章的結論是不同流派的療法之間、模式之間是基本沒有效果差別的，或者差別小到可以忽略不計。

10年之後，這一領域的另外一位大神級的人物——William Stiles(2008)也發表了一篇基於實踐評估數據的文章，來對這個問題進行進一步解析。

事情的起因是這樣的：

各流派的理論差別有如天塹，技術也是千奇百怪。於是有人就考慮，是因為每個治療師對療法的忠誠度不一樣，不忠於你的祖師爺勢必會導致療效變差，這幫「不忠」的害群之馬才是導致了各個流派治療效果的沒有差別根本原因！如果我誓死效忠羅傑斯，那麼羅傑斯在天之靈一定會保佑我治療效果更好！

於是Stiles大神就加入治療的純粹程度這個變數，想看看會不會越純粹的治療效果越好。

這樣是不是就能解答渡渡鳥的難題呢？

我們一開始就說了，鳥都不好惹，這次的結論也說明了這一點——治療的純粹程度也不影響治療效果。

順便，繼Wampold之後，Stiles順手又給聲稱自己療法有效的元分析補了一刀：「你們選文章太不上心，好好選完了你們就知道，各種治療效果沒差！回去好好做功課！」

三、捕鳥行動——以及各個療法的「武功秘笈」

療法沒區別，那治療形式呢？

所以有人比較了家庭治療和個人治療的療效，發現沒有差別（例如：Robinson et al., 1990）；有人比較了團體治療和個體治療的療效，又發現沒有差別（例如：McRoberts, Burlingame, & Hoag, 1998; Tillitski, 1990等）。

這對當事人無疑是個好消息，他們將有更多選擇的餘地。但是對於從業者，這個結果豈不是說，我們可以趁著華山論劍的時候隨手丟一隻鞋子，砸中哪個大師就拜入誰的門派？

這個結果，哪怕從業者能接受，研究者都無法接受。

鑒於科學研究的打臉本質，研究者們考慮，會不會是每一個療法裡面都有一些很好用的特殊技巧？

這樣就讓各種療法的療效被拉平了。如果是這樣，我們只要把這些特殊的技巧組織到一起，最有效的諮詢不就誕生了？

可是偉大導師馬克思告訴我們：「理想是遠大滴，道路是曲折滴。」

科學家們無法不贊同這句話，因為當他們試圖將各種療法裡面的特色都砍掉，比如逼著認知行為治療（CBT）師不使用自動思維調整（AT）（Jacobson 等人，1996）；強迫眼動脫敏治療（EMDR）不使用眼動（Feske & Goldstein， 1997）；讓家庭治療的治療師不許建立社會支持（Radojevic等，1992）；更有甚者，不讓行為治療師對恐懼症患者使用「暴露」技術（?st等，1991），看看砍掉了這些成分以後，治療效果有沒有區別。

這一番反人類的折騰下來，吸引了【您的好友Wampold（Ahn & Wampold，2001）又上線了】，他再一次施展元分析絕學，檢驗了各個流派的「特殊成分」——也就是各門派的「武功秘笈」是不是如他們宣傳的那麼有效。

結論再一次、又一次地打臉——「十八般武藝力當先」的傳統智慧再一次佔了上風：各路武功秘笈對治療效果的影響還是「沒有影響」。

到此，渡渡鳥的英魂瀰漫了茫茫前路，誰他喵的能告訴我，到底差別出在哪裡？？？？（對於渡渡鳥悖論，其實有一個神一般的解法，叫做「共同要素模型」，簡言之就是所有的治療其實都共享一些相同的療效因子，只不過治療模式的提出者都只強調某一個或者幾個重點，並不會把所有因子都說給你聽。不過那是另外的故事了，有機會我們可以再聊）

四、敢問路在何方？

如果療法都沒有差別，那差別會出在哪裡？

其實科學家也很好奇，經驗上我們就知道，有好的就應該有差的。如果療法上邊不分軒輊，那麼到底哪裡能分出高下呢？

於是科學家眉頭一皺，計上心頭。既然療法沒有區別，那就看看治療師的區別吧！

至於他們到底發現了什麼？我們下次再說吧。

[1]原文如下：（渡渡鳥）它划出個比賽路線，有點像個圓圈，它說：「具體形狀沒關係的。」然後，這一大群傢伙就在圈子內散亂地站著，也不用說「—，二，三，開始！」而是誰想開始就開始，誰想停下，就停下，所以，要知道這場比賽的結束是不容易的。它們跑了大約半個小時，衣服大體上都幹了，渡渡鳥就突然喊道：「比賽結束了！」聽這話，它們都喘著氣圍攏過來，不停地問：「誰贏了？」這個問題，渡渡鳥得好好考慮一下才能回答。因此，它坐下來，用一個指頭撐著前額想了好長時間（就像照片上莎士比亞的那種姿態），這段時間裡大家都安靜地等待著。最後，渡渡鳥說：「每人都贏了，而且都有獎品！」

作者簡介：

林秀彬：華中師範大學心理學院臨床與諮詢心理學在讀博士

研究領域：心理諮詢的過程與效果

黃蕊：哈爾濱工程大學應用心理學系碩士

研究方向：生涯諮詢、焦點解決短程諮詢、睡眠障礙治療

東方明見近期培訓信息

（點擊課程名稱即可閱覽招生簡章）

1

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心理諮詢過程中諮詢師的角色位置與督導

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2017年11月10-12日

大學生自殺評估與危機干預實務工作坊（第12期）

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4

2017年12月1-3日

影像中的生死學——生命教育教學工作坊

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5

2018年6月12-16日

第四期註冊督導師培訓項目

參考文獻：

Ahn, H. N., & Wampold, B. E. (2001). Where oh where are the specific ingredients? a meta-analysis of component studies in counselling and psychotherapy. Journal of Counseling Psychology, 48(3), 251-257.

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Dobson, K. S. (1989). A meta-analysis of the efficacy of cognitivetherapyfor depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 414–419.

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