腕管綜合征診斷和治療新進展

腕管綜合征( carpal tunnel syndrome，CTS)是最常見的周圍神經卡壓性疾病，其引起的手部慢性疼痛（有時甚至向肢體近端放射）、麻木、感覺過敏、功能障礙等可影響患者身心健康及生活質量。

專家論壇｜腕管綜合征診斷和治療新進展

謝振軍

（鄭州大學人民醫院河南省人民醫院手外科暨創傷顯微外科，鄭州 450003）

作者簡介謝振軍，主任醫師，河南省人民醫院手外科暨創傷顯微外科主任；河南省醫學會手外科學分會副主任委員，中國醫師協會手外科醫師分會常委，中國醫師協會顯微外科醫師分會委員，中華醫學會手外科學分會委員，中華醫學會顯微外科學分會委員，中華醫學會醫療事故技術鑒定專家庫成員，中華醫學會手外科學分會再植再造學組副組長，中華醫學會手外科學分會中南地區學術委員會常委，世界重建顯微外科學會會員，中國康復醫學會修復重建外科分會再植再造外科學組委員、四肢先天畸形學組委員，亞太重建顯微外科學會中國部委員；《中華顯微外科雜誌》《中華手外科雜誌》《實用手外科雜誌》編委。主要研究方向：手足外傷及畸形修復與重建，周圍神經卡壓及損傷治療，各種創面修復。

周圍神經在解剖上的某些特定部位，如經過某些肌肉的起點處、穿過肌肉處、行經骨纖維性鞘管或先天性畸形變異處，這些部位組織較硬韌，周圍神經本身可移動性較小，長時間壓迫和肢體活動時對神經局部的牽拉磨損可致感覺及運動功能障礙，稱為周圍神經卡壓綜合征。腕管綜合征( carpal tunnel syndrome，CTS)是最常見的周圍神經卡壓性疾病，其引起的手部慢性疼痛（有時甚至向肢體近端放射）、麻木、感覺過敏、功能障礙等可影響患者身心健康及生活質量。

1 腕管解剖結構

腕管的底部和兩側壁由腕骨（上覆腕骨間韌帶）構成；頂部為屈肌支持帶，其橈側附著於舟骨結節和大多角骨嵴，尺側附著於豌豆骨和鉤骨鉤。腕管內除正中神經外，還有9條肌腱（4條指淺屈肌腱，4條指深屈肌腱和1條拇長屈肌腱）及其滑膜結構。腕管為缺乏伸縮性的「管道」，其內容物（9條「硬韌」的肌腱和1條「柔軟」的神經）排列較緊密，腕管內壓力增加可造成正中神經的卡壓甚至損傷，引起相應神經支配區感覺和運動功能障礙。

2 CTS流行病學

　　流行病學研究結果顯示，歐洲人群CTS患病率為5%，標化發病率為每年每10萬人100～376例，女性患病率是男性的2～4倍，不同年齡均可發病，發病高峰為45～54歲。近年來，CTS患病率呈上升趨勢，可能是由於臨床對CTS的認識有所提高，診療技術不斷進步，較多早期病例被發現。

3 CTS病因

　　很多人認為，近年來CTS發病率增高與家用電腦的普及，手及腕部被過度使用有關。但最新Meta分析結果顯示，適度使用電腦與CTS的發生無明顯相關性，過度使用電腦也僅為CTS發生的次要危險因素。但頻繁、反覆、用力的手及腕部活動與CTS的發生呈正相關（職業性CTS），體力勞動者CTS發病率高於非體力勞動者。肥胖可增加CTS發病風險，可能的原因為肥胖者腕管內脂肪組織沉積，內容物增多使腕管內高壓，正中神經受壓，血液供應減少，引起神經損傷。此外，肥胖是代謝綜合征的一個組成部分，而代謝綜合征常可引起周圍神經病變。Meta分析結果顯示，1型及2型糖尿病均與CTS的發生相關。糖尿病常導致多發性周圍神經病變，CTS為其中一種，致病是由於代謝因素對神經的損傷使其對壓迫刺激更為敏感。此外，澱粉樣變、巨噬細胞浸潤、長期透析治療等也可引起CTS。

　　絕經期與CTS發生具有較強的相關性，妊娠伴隨的水腫和激素水平變化可使CTS發病風險增加。甲狀腺功能減退與CTS發病具有中度相關性。但激素水平的變化是否導致CTS的發生，目前尚無足夠的證據支持。

　　Pourmemari等研究結果顯示，關節炎（骨關節炎、類風濕性關節炎）可增加CTS的發病風險。骨關節炎由於關節骨贅的生長造成腕管容積減小，類風濕性關節炎由於屈肌腱鞘滑膜的炎性增生引起腕管內容物增多，進一步造成腕管內高壓，引起正中神經受壓、損傷。

全身性危險因素是CTS發病的一個方面，但明確的腕管局部解剖關係改變造成腕管內高壓，引起正中神經受壓、損傷的因素在CTS發病中具有重要作用。局部因素造成腕管內高壓包括2種情況，一種為腕管容積減小，包括腕骨的變異、前臂或腕部骨折( Colles骨折、月骨骨折)、腕骨脫位或半脫位、腕橫韌帶增厚等；另一種是腕管內容物增多，包括局部佔位（神經瘤、脂肪瘤、腱鞘囊腫）、滑膜增生（非特異性滑膜炎）、變異的肌肉（蚓狀肌肌腹過高或屈指肌肌腹過低）等。

4 CTS病理及生理機制

正常人群腕部中立位時，腕管內壓力為2.5 mm Hg(l mm Hg=0.133 kPa)，屈伸90。時可達30 mm Hg。若腕管內壓力超過40 mm Hg，可影響神經內微循環靜脈迴流，導致靜脈淤滯，進而引起神經內膜水腫和組織滲透性降低，軸索的軸漿運輸速度也受到影響。若壓力持續存在，神經外膜和神經束間質也可發生水腫，瀰漫性水腫引起神經內物質交換障礙和氧氣供應減少，進一步刺激結締組織反應性增生，導致神經膜纖維化增厚，其中以神經外膜明顯。由於物質代謝障礙和缺氧，髓鞘和郎飛結的結構逐漸被破壞，最終引起壓迫處軸索的斷裂和瓦勒氏變性。

5CTS臨床表現及診斷

　　不同程度的髓鞘破壞和軸索斷裂可引起相應的臨床表現。在CTS的診斷中，臨床表現具有非常重要的價值。CTS發病初期以間歇性夜間感覺異常和感覺遲鈍為特徵，且頻率逐漸增加，患者常有夜間麻醒史；隨後發生感覺減退，甚至喪失，肌力（拇短展肌）減退，大魚際肌萎縮，精細動作的靈巧性下降（如拿硬幣、扣紐扣）。這種癥狀出現的順序非常典型，很少發生在其他疾病。

　　CTS感覺功能障礙的檢查一直局限於手部正中神經的支配區，但其感覺功能障礙可累及環指尺側和小指，可能的機制有：(1)正中神經和尺神經在腕橫韌帶遠端存在交通支；(2)腕管內高壓傳遞致緊鄰的Guyon管內壓力增高，尺神經受累；(3)中樞神經系統致敏機制。一些癥狀嚴重者疼痛向近端放射達前臂、上臂甚至肩部（排除其他疾病的可能，如頸椎病）。若癥狀局限在橈側三指半，可能表明存在更嚴重的正中神經病變。

　　Tinel試驗和Phalen試驗屬於感覺誘發試驗，分別以叩擊腕部正中神經引發癥狀、保持最大屈腕姿勢1 min引發癥狀為陽性。但其診斷CTS的靈敏度和特異度差異較大，非確診依據。

　　CTS診斷的典型流程是首先通過臨床表現進行初步判定，再通過電生理檢查來確診。電生理檢查對神經功能的評估較敏感，可反映神經脫髓鞘和軸突損傷的程度，在CTS的診斷中具有重要價值，但存在5%～10%的假陰性率。這可能是由於一些癥狀較輕者卡壓神經段較短，導致測試出的整體神經傳導速度表現為正常，也與神經傳導速度存在一定的個體差異有關。部分患者癥狀比較明顯，但電生理檢查卻在正常範圍，在排除其他可能疾病的情況下，診斷為輕症病例。電生理檢查不僅是一項診斷技術，同時也是治療方案選擇的重要參考依據，可評估治療效果。

　　CTS患者存在神經傳導功能障礙，神經的形態也可發生改變：正中神經在鉤骨鉤平面（腕橫韌帶最厚處）易受卡壓，由於神經纖維的損傷斷裂，此處神經扁平變細，而在卡壓近端即豌豆骨平面（腕管入口處），易形成神經瘤樣的膨大結構。神經的橫截面積在卡壓處降低，在卡壓近端（遠端有時也會）膨大是CTS正中神經最具特徵性的形態改變。高頻超聲在腕管內獲得<1 mm的圖像分辨能力，可再現神經（神經外膜、神經束、神經束膜）和周圍組織的結構，在縱切面圖像上可見神經連續形態變化，在橫切面圖像上測量卡壓近端（豌豆骨平面）膨大結構的橫截面積可反映正中神經的病變程度，其診斷CTS的靈敏度為71. 6%-83. 6%，特異度為78.9%- 94.8，接近電生理檢查（靈敏度80% -90%，特異度95%）。超聲還具有以下優勢：(1)可較好識別神經周圍組織結構的變化，尤其是腕管內佔位性病變，有助於發現CTS的病因；(2)超聲引導下行腕管內封閉更加準確且更加安全；(3)對需行手術治療者，術前行超聲檢查可使手術醫師對病變神經的形態和周圍組織結構有較直觀的認識；(4)較電生理檢查快速、簡便，價格也較低。

　　超聲對淺表軟組織的識別能力較高，但對腕部的骨性結構識別能力較差。因此，對可能存在腕部創傷（骨折、脫位）或腕骨變異者，需行X線檢查，以明確病因。高解析度MRI對腕管橫截面的顯示較全面，但對腕管縱切面的掃描較難精確地切到正中神經的長軸上，且其費用較高，耗時較長，在CTS的診斷中較少應用。

6鑒別診斷

　　CTS需與神經根型頸椎病相鑒別。神經根型頸椎病以頸項部疼痛並向上肢放射（有與受壓神經根相對應的皮區分布）為特徵。C6、C7神經根受壓可出現前臂橈側和手部橈側三指的疼痛和感覺障礙，易與CTS相混淆。二者鑒別診斷要點：(1)頸項部的疼痛和僵直是頸椎病最早出現的癥狀，疼痛是因脊神經根被膜的竇椎神經末梢受到刺激引起，僵直是因椎旁肌肉痙攣引起，而CTS無頸項部疼痛和僵直癥狀；(2)頸椎病的上肢放射痛可在頭部旋轉或屈伸活動時加重，CTS無此表現；(3)頸椎病患者可出現上肢腱反射的減弱或消失，CTS無此表現；(4)CTS具有典型的夜間麻醒史，頸椎病無此表現。若臨床表現和病史不典型，可進行肌電圖和頸椎影像學檢查（X線、CT和MRI）以明確診斷。組成正中神經的神經纖維若在椎間孔內卡壓，則為神經根型頸椎病；若在椎間孔外卡壓，則為胸廓出口綜合征；若在前臂受到卡壓，則為旋前網肌綜合征。典型的胸廓出口綜合征一般為下干型，易與CTS區分；若為上干型，則可能會誤診為CTS，必要時可行肌電圖檢查進行鑒別。但CTS的Tinel叩痛點在腕部，且手掌基底部（正中神經掌皮支支配區）感覺正常，與旋前圓肌綜合征不同，肌電圖檢查有助於鑒別診斷。部分患者可出現神經的雙重卡壓，即神經雙卡綜合征，如頸椎病合併腕管綜合征，多見於老年患者。

7治 療

7.1 基礎治療

進行健康宣教，囑患者改變生活習慣（減少腕關節活動，限制重體力勞動）。CTS癥狀在過度用手後加重，休息後減輕。部分病程較短且無基礎病因的年輕患者休息10～15個月後癥狀得到改善，說明該病有一定的白行緩解傾向。對有基礎病的患者，需首先治療原發疾病如糖尿病、甲狀腺功能減退、類風濕關節炎等。

7.2保守治療

7.2.1支具治療 支具治療的原理是通過限制腕關節的角度來獲得腕管內的低壓力，從而允許腕管內進行微循環重建，改善靜脈淤血，進而減輕腕管內水腫。

由於腕管內壓力在腕關節中立位時最低，隨掌屈或背伸角度的增大而增加，支具製作時須將腕關節置於中立位，但不宜限制手指活動。支具治療相對廉價，且無明顯的不良反應，是指南推薦的治療方法之一。

7.2.2封閉治療 腕管內注射甾體類藥物可減輕屈肌腱滑膜鞘的水腫，抑制無菌性炎症，改善腕管內的空間關係，降低腕管內壓力，對輕中度CTS具有良好的短期（3個月）疼痛緩解效果，但在阻止疾病進展方面的作用有限。在接受封閉治療1 a後仍有75%的患者需行手術治療。常用的封閉治療藥物為甲潑尼龍和曲安奈德，近年來複方倍他米松的應用也逐漸增多。

進針點一般選在腕橫紋與環指軸線相交處或掌長肌腱的尺側，向橈側傾斜45。，緩慢進針。封閉治療相對較安全，但也有損傷正中神經甚至將藥物注入神經內引起神經功能障礙的危險，建議在超聲引導下進行。

　　糖尿病及感染是封閉治療禁忌證，老齡患者及病情嚴重者也不宜採用。2014年歐洲CTS治療指南建議封閉治療不宜超過3次，且2次封閉治療間隔應為2～3個月。

7.3 手術治療

保守治療癥狀改善不明顯甚至病情加重時應及時手術治療。顧玉東借鑒濱田分型、Gelberman分型和朱家凱分型，總結出新的更具有指導意義的分型標準和治療方案，進一步規範了CTS的診治標準。見表1。

　　腕管減壓術是通過切開屈肌支持帶，增加腕管容積，達到降低腕管內壓力的目的。手術不僅切開腕橫韌帶，還包括其近端的前臂遠端深筋膜和遠端的魚際間增厚腱膜。腕管減壓術主要包括經典的開放手術、微創小切口手術和內鏡手術。經典的開放手術採用魚際紋尺側6mm平行於魚際紋的弧形切口，向近端至腕橫紋處，必要時可向近端Z形延長。改良切口至腕橫紋後沿腕橫紋向尺側橫行1～2cm。術中切開皮膚及皮下組織（注意保護位於掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間的正中神經掌皮支），暴露屈肌支持帶，並確定鉤骨鉤的位置，沿屈肌支持帶的尺側近鉤骨鉤處將其切斷（注意不要損傷正中神經返支），向近端切開部分前臂遠端深筋膜，向遠端小心切開直至掌淺弓周圍的脂肪，打開腕管，探查腕管內容物，確定有無變異的肌腹，增生的腫物及滑膜病變等。

　　屈肌腱滑膜切除現已不作為常規步驟。除非發現屈肌腱滑膜有明顯的病變如類風濕性的滑膜病變，才需行廣泛的滑膜切除。是否需行神經外松解，可通過術中止血帶試驗進行判定。術中發現正中神經有暗紅色的神經瘤形成，可放鬆止血帶觀察1min，若神經外膜充血良好，則不必松解，反之則切開外膜減壓。由於有粘連和影響血液供應的風險．且無證據表明神

經內松解可帶來更好的臨床效果，因此是否行神經內松解尚無定論。

　　一般認為，2種情況下術中需探查正中神經返支，一為行廣泛的滑膜切除術，二為出現單獨的運動功能障礙。腕管內高壓可引起Guyon管內壓力增高，進而引起尺神經受壓，環小指感覺異常。Ablove等研究結果顯示，腕管切開減壓術後Guyon管內壓力可降低2/3，環小指感覺異常得以改善，但僅在同時jLI_I現尺神經電生理指標的明顯異常時，才有必要行Guyon管減壓。腕橫韌帶切斷後，為減輕疼痛並防止屈肌腱弓弦樣畸形，可採用Z字成形的方法重建腕橫韌帶。文獻報道，術後第12周腕橫韌帶重建組與不重建組疼痛癥狀均消失，握力比較差異無統計學意義，但重建組術後疼痛更輕，疼痛期更短，握力恢復更快。但重建腕橫韌帶也可能形成新的卡壓。採用神經下重建腕橫韌帶的方法，將正中神經置於重建腕橫韌帶之上，與標準開放術式和內鏡手術比較，可獲得更好的捏力、握力和手部功能狀態，但確切效果仍需進一步驗證。

　　術後加壓包紮並予掌側支具固定，固定範圍白前臂上1／3至遠側掌橫紋，鼓勵手指早期活動。佩戴支具的目的是防止腕橫韌帶切斷後屈肌腱的弓弦樣畸形，但查找文獻發現這種罕見併發症僅被報道過1次。1978年MacDonald等對186例行腕管松解術患者的術後併發症進行總結，發現2例術後佩戴支具者屈肌腱弓弦樣畸形。已有研究結果表明，腕管松解術後支具固定並不會帶來更好的臨床效果。

　　開放手術雖松解徹底，可對一些腕管內的變異、佔位作相應處理，但切口較長，局部創傷較大，損傷正中神經掌皮支使術後出現柱狀痛的概率也較高，且術後恢復期也較長。微創小切口手術對局部正常組織的干擾相對較少。可選擇屈肌支持帶的遠端、腕橫紋處作切口，或採用雙切口技術，最常用的是屈肌支持帶遠端切口。從Kaplan基線開始，在環指橈側緣的延長線上作長約1.5 cm的短縱行切口，暴露屈肌支持帶的遠側緣，從遠端向近端切斷屈肌支持帶。微創小切口手術術後恢復快，但屈肌支持帶切開不徹底的風險較高，損傷正常組織結構的概率也較高。

　　內鏡手術目前主要有2種術式，一種為Chow的雙切口術式，另一種為Agee的單切口術式，後者應用較廣泛。手術多在全身麻醉或神經阻滯麻醉下進行，局部麻醉下組織液的增加可影響視野。在遠端腕橫紋近端3 cm處，掌長肌腱的尺側作長約1 cm橫切口，鈍性分離至肌膜層，白人口處向腕管內插入內鏡，注意保持與環指成直線並緊貼腕橫韌帶的深面，仔細觀察腕管內結構，緊貼鏡視系統的尺側插入勾刀，白屈肌支持帶的遠端開始小心回切，直至完全切開。前臂遠端的深筋膜可於入口處直視下切開，但並非必需步驟。

　　最新Meta分析結果顯示，內鏡松解術和開放鬆解術的臨床效果相近，且內鏡松解術後返回工作和生活的時間較標準開放鬆解平均縮短8 d，在握力恢復方面更有優勢。Hu等研究結果顯示，內鏡松解術在術後癥狀緩解、握力和感覺恢復方面與開放鬆解術相近，但內鏡松解術後日常生活功能的恢復更好。但腕管內存在解剖變異、佔位、滑膜病變等需處理時不適宜行內鏡松解術；局部有感染、嚴重水腫或因既往外傷史、手術史致使腕管內瘢痕粘連時，無法行內鏡松解術；正中神經運動功能障礙（返支卡壓）而無感覺功能障礙時，內鏡松解術效果不明顯。根據術中具體情況，內鏡松解術有轉為開放鬆解術的可能。

　　內鏡松解術可避免開放鬆解術的一些常見術後併發症，如由於傷口問題所帶來的感染、瘢痕增生、瘢痕疼痛、柱狀痛等，但術後一過性的神經問題（如神經失用症、麻木、感覺異常等）發生率也更高，而2種術式術後發生複雜區域疼痛綜合征的風險相近，術後3個月總體療效差異無統計學意義。

　　內鏡手術與小切口手術的療效相近。但內鏡手術需特殊的設備，學習曲線也較長。目前並無強烈證據支持某一種手術可取代另一種手術。開放手術、小切口手術和內鏡手術如何選擇，主要取決於以下幾個因素：(1)臨床醫生的偏好和習慣，及對某種術式的掌握程度；(2)CTS的病因和類型；(3)可用的設備；(4)患者的選擇。

　　腕管松解術後，70%～90%的患者可取得較為滿意的預後，少數患者需行多次手術治療，極少數患者癥狀無法緩解。滿意的治療結果僅意味著癥狀的緩解，可從事原來的T作，而對殘留的感覺紊亂、肌肉萎縮等，恢復情況往往不能滿意。

8 結 語

　　目前CTS發病率呈緩慢上升的趨勢，結合典型臨床表現和電生理學檢查可明確診斷。超聲可作為CTS -種有效的補充檢查方法，對擬行手術治療者具有重要意義。CTS需注意與神經根型頸椎病進行鑒別。輕度CTS可行保守治療，中、重度CTS需及時行手術治療。手術方法有多種選擇，一般情況下患者可取得較為滿意的預後。

來源：醫學空間戰略合作夥伴《中華實用診斷與治療雜誌》，2017，31（10）：1041-1045，轉載請標明出處。

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