胃癌的部分靶點和針對的靶向藥物

作為發病率最多的三大癌症之一，胃癌受到的關注好像沒有肺癌和乳腺癌更多。目前獲准上市的胃癌靶向藥物僅包含曲妥珠單抗（赫賽汀），該藥針對的是Her2蛋白高表達的患者。第二種靶向藥物是雷莫蘆單抗，針對的是VEGFR2。實際上還有大把的正在臨床試驗的藥物，如果能通過將會有一個井噴式的爆發。把胃癌的臨床階段的靶向藥物系統梳理一下。

1 Her2靶點

（1）曲妥珠單抗（赫賽汀,國內已經批准），免疫組化2+或3+，或FISH陽性的患者，使用赫賽汀可將OS從11.8個月增加到16個月，FDA批准赫賽汀聯合化療用於Her2陽性轉移性胃癌。

（2）T-DM1，臨床II、III期，T-DM1是由曲妥珠單抗和小分子細胞毒素DM1偶聯而成，但是目前的初步研究結果顯示，T-DM1並沒有比紫杉醇類藥物有優勢。

（3）拉帕替尼，臨床III期，拉帕替尼是Her1和Her2的雙重抑製劑。但是儘管也有Her2靶點，拉帕替尼與化療聯合不能顯著改善進展期胃癌的總生存期OS。

2 Her2/Her3靶點

帕妥珠單抗，臨床II、III期，一項臨床II期試驗表明，帕妥珠單抗聯合曲妥珠單抗、卡培他濱和順鉑在進展期胃癌患者表現出好的療效，正在開展III期臨床試驗。三期臨床試驗編號為（NCT01774786）。

3 EGFR靶點

EGFR蛋白高表達在胃癌患者里很常見，但是EGFR基因擴增的比例較低（2%），目前EGFR的靶向藥物，不管是單克隆抗體還是小分子酪氨酸激酶抑製劑，結果都是失望的。這些藥物包含：西妥昔單抗，帕尼單抗，尼妥珠單抗，厄洛替尼。

4 VEGF和VEGFR-2靶點

（1）貝伐單抗雖然獲准用於多種腫瘤，但是在胃癌的治療中失敗，AVAGAST研究表明貝伐單抗添加進卡培他濱/順鉑化療方案中，並不能提高總生存期（聯合貝伐單抗12.1個月，聯合安慰劑為10.1個月）。

（2）雷莫蘆單抗，完全人源化單克隆抗體，靶點為VEGFR-2，在對進展期胃癌患者的臨床試驗中顯示出可改善總生存期（5.2個月Vs 3.8個月）。FFS為（2.1個月Vs1.3個月）。2014年4月，FDA批准雷莫蘆單抗單藥用於經順鉑及氟尿嘧啶化療進展的晚期或轉移性胃及食管胃結合部腺癌。RAINBOW研究中雷莫蘆單抗和紫杉醇聯合，相比紫杉醇和安慰劑可明顯改善總生存期OS（9.6個月Vs7.4個月）和PFS（4.4個月Vs2.9個月）。目前雷莫蘆單抗國內還未批准使用。

（3）阿帕替尼，是一個國內研發的小分子酪氨酸激酶抑製劑，III期臨床試驗表明阿帕替尼可改善總生存期OS（195天Vs140天）和PFS（78天Vs53天）。阿帕替尼在2014年10月獲得中國CFDA批准治療晚期胃癌或胃食管結合部腺癌三線及三線以上治療。

5 PIK3/Akt/mTOR

（1）依維莫司，儘管PIK3CA在胃癌突變頻率很高，但是mTOR抑製劑依維莫司在一個III期臨床試驗，對於化療失敗的晚期胃癌患者，並不能顯著改善總生存期（5.4個月Vs 4.3個月）。

（2）MK-2206，屬於Akt抑製劑，目前的臨床II期試驗正在進行。

（3）BYL719，臨床I期，與AUY922（一種HSP90）抑製劑聯合，針對PIK3基因突變或者Her2擴增的患者。

6 FGFR2靶點

FGFR2基因擴增在胃癌患者的頻率為4%-6%，一般攜帶FGFR2突變的患者預後往往不好，FGFR2抑製劑帕納替尼、多韋替尼和AZD4547在體外展示出對FGFR2擴增的細胞系有抑制作用。71名一線治療失敗且存在FGFR2擴增的患者經過AZD4547和紫杉醇治療，FGFR2抑製劑沒有顯示出在PFS上有優勢（AZD4547是1.8個月Vs 紫杉醇的3.5個月）。對於另外兩個FGFR2抑製劑還在評估，即這也說明這並不是像基因檢測報告說的，存在FGFR2擴增了，使用對應的抑製劑就一定優於化療，一切都應該以臨床試驗數據為準。

7 MET靶點

接近2%-4%的胃癌患者存在MET基因擴增，存在MET基因擴增的患者預後較差。在EBV和GS分子胃癌亞型里沒有MET基因擴增的突變形式。在一個報道里4名存在MET擴增的晚期胃癌患者，僅有2名患者對克唑替尼有短暫的應答。Foretinib在69名存在MET基因擴增的患者哪裡僅僅獲得9名應答。MET受體的單克隆抗體藥物如Onartuzumab結果也是陰性的，儘管入組患者都是通過免疫組化檢測MET陽性的。MET的小分子選擇性抑製劑Tivantinib也進行了一個II期臨床試驗，30名亞裔之前治療進展的胃癌無一響應。而且包含MET基因擴增，MET蛋白高表達，都似乎不是評估其是否有效的生物標誌物。即與EGFR靶點類似，MET靶點的胃癌靶向藥物目前似乎都是陰性結果，儘管根據精準醫療的理念，存在相應的基因突變，應該有效。但是結果是沒有顯示出明顯的療效。如果檢測出相應基因突變的患者，在選擇靶向藥物上需要謹慎。

8 PD-L1和CTLA-4靶點

非選擇的胃癌患者群體里，PD-L1的過表達頻率是42%-50%，該蛋白的過表達往往也與較差的預後相關。PD1藥物派姆單抗用於轉移性胃癌、胃食管結合處腺癌有效，ORR為22%，但是未見到完全緩解的患者，PD-L1表達水平與ORR相關，PD1藥物展示出可控的毒性和潛在的抗腫瘤活性，雖然有希望，但是數據不夠驚艷。

另一種免疫藥物CTLA-4的靶向藥物Tremelimumab也在開展臨床試驗。

9 JAK2靶點

JAK2過表達似乎在EBV感染亞型里較多，試驗動物里使用WP1066可以降低胃癌的增長，JAK2的抑製劑AZD1480正在亞洲進行臨床I期試驗（NCT01219543）。

10 PARP靶點

PARP抑製劑是針對DNA修復缺陷的患者的一種靶向藥物，即存在BRAC1/2突變的患者，目前Olaparib這個藥物正在對一線治療失敗的晚期胃癌開展III期臨床試驗（NCT01924533）。

國內還未批准的靶向藥物，請與新加坡泰和國際腫瘤醫院中國辦公室聯繫。新加坡醫生會根據患者病情提供適合的藥物及治療方案。