互聯網醫療的發展（一）

「互聯網+」和「+互聯網」？

「+」的位置代表了創新驅動的主體不一樣，「+」帶來的不僅是生產力的提升，更是一種生產關係的重構，「+」代表著創新、顛覆；

中國的「互聯網+醫療健康」從什麼時候開始正式走上舞台？

自從「互聯網+」國家戰略以及心動計劃發布的那一天，2015年李克強總理在兩會上將「互聯網+」提升至國家戰略。互聯網醫療也水漲船高，日漸人心。醫療的「互聯網+」其實和其他行業一樣都是互聯網革命的產物。接下來介紹一下互聯網的三次革命。

「桌面互聯網」，第一次互聯網革命。互聯網最早起源於美國國防部高級研究計劃署的ARPAnet研究項目，該網路於1969年投入使用。從20世紀70年代末開始，個人計算機興起，各式各樣的計算機網路應運而生，由此產生了實現不同網路之間互聯的需求，從而有了TCP/IP協議。隨之而來的就是著名的萬維網（www）帶來了超文本，超級鏈接；同期微軟全面進入瀏覽器、伺服器和互聯網服務提供商（ISP）市場，實現了互聯網商業化，自此互聯網用戶指數增長。中國的互聯網由北京計算機應用技術研究所在1987年發出第一封電子郵件拉開序幕。1994中國中關村進行科研示範網路建設開通了中國Internet全功能服務，從1997年開始中國互聯網進入了增長期。所以之後就有了新浪、阿里、騰訊等。桌面互聯網革命給全世界信息交流和傳播帶來了革命性的變化，人類社會從農業社會、工業社會進入了信息社會。

「移動互聯網」，第二次互聯網革命。2000年之後，尤其2007年第一代iPhone誕生以後，互聯網從桌面時代開始步入移動互聯網的新階段。在移動互聯網階段，中國已經做到了和世界先進水平同步，甚至在某些領域推動全球移動互聯網發展。移動互聯網時代，智能手機、平板電腦、智能眼鏡、智能手錶、智能家居等各種智能終端及物聯網感測器將接入無線網路，並連接雲計算中心，移動互聯網產生的價值將是過去桌面互聯網的數十倍。移動互聯網帶來了人類生產、生活各領域的變遷。移動醫療改變了我們的生活方式（社交、購物、美食）；分散化和個性化生產趨勢越來越顯著（C2B）；社會資源和組織形態即將發生改變（遠程醫療、遠程教育等）；

「互聯網+」第三次互聯網革命。隨著近幾年移動互聯網、智能終端和感測器的快速發展，雲計算、物聯網、移動互聯網、大數據等多個新興產業領域瞬間爆發而起，由桌面互聯網、移動互聯網、物聯網三張基礎網路撐起了一個雲計算大平台，上層衍生出大數據、智慧城市、電子商務、社交網路、O2O等眾多應用和服務，使得互聯網的應用已不僅僅局限於信息獲取與交換，而是更多地與現實生活場景相結合。李克強總理在2015年兩會上將「互聯網+」提高至國家戰略。國家發展和改革委員會對「互聯網+」的定義是：「互聯網+」代表一種新的經濟形態，即充分發揮互聯網在生產要素配置中的優化和集成作用，將互聯網的創新成果深度融合於經濟社會各個領域中，提高實體經濟的創新力和生產力，形成更廣泛的以互聯網為基層設施和實現工具的經濟發展新形態。

「互聯網+」的本質就是互聯網與實體緊急的深度融合發展，從而不斷創造出新產品、新產業、新模式、新生態。是一次技術與經濟革命，對社會生產生活的全面改造。比如「互聯網+農業」智慧農業，農民不再靠天吃飯；「互聯網+民生」智慧城市，讓人民更加便利的享受更高水平的醫療、教育、交通等服務......當「互聯網+」時代全面到來，互聯網將不僅僅作為一種連接技術，而是將成為一種融入全人類的生存必需品，猶如空氣和水，重要而無形。網路經濟不再是純粹的虛擬經濟，而是虛擬與現實的結合。

當醫療政策的開放遭遇"互聯網+"橫掃傳統行業之勢，加上瘋狂的資本強力進入，原本保守沉重的醫療行業已連續兩年榮登互聯網行業熱門話題榜。

縱觀醫療行業，因其產業鏈覆蓋廣，關乎民生大計，早已受到資本垂涎；而資源分配不均、醫療服務質量低、醫患關係緊張、醫藥及治療價格高、醫生資源稀缺等眾多"看病難""看病貴"問題為互聯網創業者提供了可乘之機。投資人與創業者的共振，催生了形態各異的互聯網+醫療模式。互聯網醫療也經歷了以下幾個時期。目前處在哪個時期？

中國互聯網醫療行業增長迅速，移動醫療細分領域發展迅速。2014年中國互聯網醫療市場整體規模為113.9億元，佔比26%。隨著移動醫療市場爆髮式發展階段的到來，到2017年，中國互聯網醫療市場整體規模將達到365.3億元。移動醫療將突破200億元。

移動醫療在互聯網醫療中佔據了大壁江山，移動醫療是在互聯網革命推動下基於數據醫療發展而來。本文接下來將介紹醫院數字化發展歷程、移動醫療發展歷程以及未來醫療。

（一）我國醫院數字化發展歷程

l 起步階段

我國計算機技術在醫院得到應用誕生於20世紀60年代，真正起步於20世紀70年代末，一直到20世紀80年代末、90年代初，都還是屬於起步應用階段。這個階段數字化醫院建設主要是以單機版為主。這一階段主要特徵：功能單一，單機應用，信息孤島。以簡單的管理應用為主，主要應用軟體有收費管理、器械管理、藥品管理、人事管理、病案首頁管理和統計等。最成功的案例就是1993年全軍統一推廣的醫院醫療信息管理系統，在軍隊衛生系統首創了統一規範醫療信息、統一推廣計算機軟體、統一超級匯總的新局面。雖然這一階段的信息系統大多限於單機作業，功能非常有限，但也在一定程度上提高了醫院管理現代化水平，積累了寶貴的經驗，鍛煉了一支計算機開發應用人才隊伍。

l 局部發展階段

20世紀80年代後期至90年代中期，隨著區域網技術的成熟和應用，醫院數字化建設也逐漸從單機階段向網路化發展。部分醫院自行開發了區域網絡軟體，積極探索將醫院單項業務管理電子化、網路化。這一階段主要特徵：網路投入使用，業務模式成型，信息局部共享，應用產生效益。這一階段網路開始使用，網路伺服器多採用netware和UNIX操作系統。軟體功能基本都是面向管理的單部門業務，如門診收費、住院收費、藥品管理等，不過和單機版相比，業務模式已經比較成型，信息能夠在使用部門實現共享，提高了工作效率。

面向收費管理的全院級應用階段

20世紀90年代中後期開始，隨著乙太網技術、windows網路操作系統、PowerBuilder等開發工具、Oracle等大型資料庫、計算機硬體的逐步成熟和對醫院信息化認識的到位，醫院數字化建設從局部應用向全院級應用發展。儘管這一階段數字化建設和應用已經覆蓋醫院各個業務部門，但由於缺乏臨床信息系統的支持，其主要應用仍然是面向收費和物資管理。這一階段所使用的系統俗稱HIS（hospital information system），也就是全院級的醫院管理信息系統。其實從字面上理解，任何在醫院使用的信息系統都應該屬於HIS範疇，包括臨床信息系統CIS（clinical information system）。但是在當時，除了管理信息系統，醫院基本上也沒有使用其他信息系統，HIS也確實涵蓋了醫院所有的信息系統。一直到現在，如果沒有特指，HIS仍然是全院級醫院管理信息系統的代名詞。

HIS的開發成功和全面應用是我國數字化醫院建設發展史上的一個里程碑，它標誌著醫院全面信息化的來臨。其中應用系統以國家金衛「軍字一號」最為成功。這個階段突出特點如下：

1、從部門級應用向全院級應用的發展：儘管以實現收費為主要目的，但信息系統已經覆蓋醫院的各個部門，有些做得好的醫院還建立了門診和住院醫生工作站。

2、實現基於收費管理的數據融合：HIS建設不僅僅實現了全院級的應用，更重要的是實現了圍繞費用信息數據的融合，並對收費管理、藥品管理、資產管理等信息系統進行很好的集成，為開展成本核算等深層次應用奠定了良好的基礎。

3、圍繞收費管理的簡單臨床應用：這個階段醫院普遍實施了護士工作站，有些醫院還成功實施了門診和住院醫生工作站，因此醫囑是其中不可缺少的一項內容，但這個時候醫囑系統更多是圍繞收費業務展開的，不少系統的所謂醫囑其實就是收費項目。但畢竟臨床醫護人員已經使用計算機，一些簡單的臨床應用也得以實施，如醫生用的申請單，護士用的注射單、服藥單、治療單等已經電子化，有些系統還實現了醫技科室診斷報告電子化。

l 專業化信息系統發展和應用

21世紀初，一些醫院在全面實施HIS之後，開始逐步實施部分專業化的信息系統，醫院數字化建設邁入HIS+專業化信息系統階段。一直到現在，我國醫院數字化發展基本上都還處於這個階段，只是程度不同而已，這個階段主要幾個特點：

1、醫院基礎信息系統基本普及

2007年衛生部統計信息中心對全國3765所醫院的信息化建設進行調查，調查結果顯示，我國HIS使用率已達80%。

2、嚮應用的深度和廣度發展

就診流程逐步得到優化：一卡通、自助服務、預約挂號等面向患者服務的信息系統得到應用。有些醫院逐步引入客戶關係管理系統（CRM），通過電話、門戶網站、簡訊乃至微信等平台的緊密結合，為病人提供就診預約、結果查詢、醫療諮詢、意見反饋和信息利用等方面提供更優質的服務。

臨床信息系統逐步得到應用：PACS、LIS等系統已經比較成熟，心電、手術麻醉和重症監護等臨床信息系統也有很大的發展。基於無線網路、PDA、條形碼或無線射頻識別技術的移動醫護工作站得到一定的應用。

電子病歷系統應用逐步得到深化：我國電子病歷應用從word通用編輯器開始起步，後來一些醫院和企業致力於半結構化或結構化的專用編輯器的開發。近年來，隨著醫囑、檢驗、PACS、心電、手術麻醉等各類臨床信息系統的應用，完整的臨床數據集成、展現及智能化應用成為電子病歷發展的方向。

精細化管理逐步得到加強：一些醫院不滿足於傳統HIS提供的資產管理、成本核算和綜合查詢等系統，基於原有系統或委託專業公司重新開發或引入資產管理、資源保障系統、成本核算、綜合績效評價乃至輔助決策等面向精細化管理的信息系統，醫院管理得到進一步加強。

3、系統間的集成度明顯提高

隨著專業化信息系統應用的越來越廣泛，醫院必然面臨使用多個廠家信息系統，根據實際需求，整合不同廠商有特色的專業系統從而形成統一的大系統成為醫院數字化建設的必然選擇。最近幾年，各個醫院在HIS的基層上建立的各個專業化的系統大多數能與HIS實現集成和信息共享，有些醫院還選擇專業的集成平台實現與各信息系統的有效集成，有效提升了醫院信息化水平。

l 我國醫院數字化建設存在的問題

1、與醫院業務模型脫節

信息模型應是醫院業務模型的信息展現。醫院以病人為中心，核心業務是圍繞病人疾病開展的臨床診療服務，其他業務如物資、收費都是診療業務的附屬品。而傳統HIS以收費為中心，有些系統甚至連病人主索引都沒有，基於傳統HIS建立的醫院數字化系統顯然無法滿足醫院實際需求。

2、模塊組成模糊不清

HIS是個萬金油產品，看起來包羅萬象，實際上很多功能模塊不精細，無法滿足要求越來越高的患者服務、臨床診療及精細化管理的實際需求。於是醫院又引進了各種各樣的專業化信息系統，這就導致功能模塊模糊不清。例如，預約及挂號屬於HIS還是患者服務系統？醫生工作站屬於HIS還是屬於電子病歷。。。。。甚至我們會看到很奇特的現象，有些醫院實施了電子病歷系統，但是醫囑功能是在HIS的醫生工作站上，而電子病歷只是個病程編輯器，醫生需要在不同系統之間來回切換，效率和質量可想而知。

3、醫囑是收費的附屬品

不少產品醫囑項目其實是收費字典，有些醫院儘管也實施了護士或者醫生工作站，醫護人員也錄入醫囑，但這些醫囑並沒有真正用於臨床診療，而是主要用於收費管理；執行和歸檔用的醫囑和申請單還要手工抄寫，信息化不但沒有減輕醫護人員工作量，反而成為他們的負擔。

4、缺乏全流程可追溯管理

沒有形成以病人為中心、以醫囑為主線的閉環業務數據，儘管這幾年不同系統間的集成化程度有了明顯提高，但微觀層面數據之間還不能形成有效聯繫，大部分系統還不能實現可追溯管理。

5、對數據無法進行有效管理

沒有建立有效的主索引。各種主索引在牽引業務流程、實現系統整合和數據融合等方面起著不可或缺的作用，是必備條件之一。但目前醫院信息系統出了病人主索引好一些，其他醫囑、物資、人員、科室等都還沒有建立主索引。

沒有構建數據中心。雖然目前有影像數據中心，但是離電子病歷要求的臨床數據中心相差甚遠。

信息標準化程度較差。目前國內還沒有一套成熟的醫院信息系統是遵循HL7醫療信息標準的，也沒有一家醫院建立完整的受控醫學術語表。醫院內部病人ID、各種診療和藥品等代碼均是各自定義的，病人在各醫院之間的就診信息不能得到有效共享。

系統智能化程度不高。現有系統更多是信息採集、記錄和共享來使用，臨床知識庫、臨床輔助決策支持、臨床路徑、疾病追蹤管理等系統還非常薄弱，信息系統對醫院決策支持的能力還不夠，輔助決策支持和綜合績效評價系統還有待進一步完善。

l 數字化醫院高級階段

智能應用，人工智慧在醫學領域有如下應用。

1、可以為醫生提供完整和有效的信息，從而為疾病的診斷和治療提供科學、可靠的依據。

2、可以極大提高醫學數據的測定和分析過程的自動化程度，從而大大提高工作效率，減輕人的工作強度，並減少主官隨意性。

3、可以集中專家的知識，輔助醫生做出更為可靠和正確的診斷

4、可以從大規模的醫學歷史數據中發現規律和知識，從而為未來的基本防控提供決策支持。

智能化是信息系統發展的高級階段，智能型醫院是數字化醫院的發展趨勢。特別是移動互聯網、大數據、雲計算和物聯網等新技術的廣泛應用必將深刻改變醫療格局，改變醫院數字化的模式、流程和建設方式。

移動醫療發展歷程，未完待續。。。。。