推行按病種付費需組合工具

03-30

近日，人社部公布了涵蓋130個病種的《醫療保險按病種付費病種推薦目錄》（以下簡稱「《目錄》」）。人社部要求各地積極推進按病種付費工作，應確定不少於100個病種開展按病種付費。

按病種付費是打包付費的一種形式，主要是指醫保對醫院的住院費用按照一個固定的標準打包支付。由於將所有的服務、產品和檢查等費用全部打包，不再按照項目付費，醫院將不得不考慮除了服務之外的產品使用數量和頻率，以避免過多使用導致的虧損。這有助於解決以葯養醫的問題並控制醫療服務費用的增速。DRG是按病種付費的主要工具之一，從OECD主要國家的DRG實施狀況來看，DRG雖然能夠較好的控制醫療費用，但一方面，醫院的規避策略在一些部分仍能奏效，比如醫生可以將病人歸入收費更高的組；另一方面，單病種付費的效果仍需總體規劃。比如，DRG推動了院外醫療服務的需求，但如果沒有配套的支付措施，院外服務還是很難發展起來，導致病人重複入院，反而推高了醫療開支。

因此，要收到更好的效果，按病種付費需要多項配套工具以推動多層次的醫療支付體系的建立和完善。

第一，以醫保這一單一支付方為主的支付體系需加強對總額預算（Global Budget）的使用。從2017年人社部的文件《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》來看，「有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定範圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制」。總額預算將和點數法結合，點數法是「將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現」，每個醫療機構提供服務的點數之和即為其獲得的總點數，總點數乘以點數價值即為其獲得的醫保收入。

由於點數的價值是按照上一年來計算的，由預算總額除以點數總量獲得。由於醫保增速相對恆定，而醫療服務的增速卻很快。隨著服務量的增加，每個醫療機構提供服務的點數價值會出現下降。點數法配合DRG的實施，醫療機構和醫生獲得的醫保賠付不再是恆定的，每年都有一個動態的調整。

和沒有實施總額預算的美國相比來看，由於美國還是按次數付費（FFS，fee for service），這推動了美國醫院的再入院率的上升，特別是為了滿足某個分組的費用上限，往往讓病人出院後再入院，這降低了DRG在控費上的效果。而總額預算限制了醫院如此操作的空間，由於實行了總額控制這一封頂的做法，醫院無法通過讓病人反覆入院獲取更多的收益。而且，未來如果加上點數法的總額控制這種細化的手段將在一定程度上降低了DRG實施中的弱點。

第二，在支付時間範圍上，DRG支付時長可考慮延伸到出院後的30天，這也就意味著在這一時間內的再入院將無法獲得保險的賠付。30天再入院率的考核是在美國醫療平價法案（ACA）實施之後才開始的，在此之前，同一組DRG在美國的30天再入院率高達20%。而西歐部分國家實施DRG的時間較晚，加強了對再入院率的相關考核，這推動了醫院對病人治療結果的關注，從而加強了他們與院外醫療機構和康復護理機構的合作，推動了產業鏈的向外延伸，從而在總體上獲得了控費的良好效果。雖然相比美國，西歐國家的醫療費用所佔GDP的比重較低有很多原因，但這一措施無疑是一個重要的原因。

在這裡仍需注意的是，即使醫院有很強的動力發展院外服務，如果支付方在院外服務的報銷項目不能較為全面的覆蓋，這些舉措仍然不能收到預期的效果，甚至會加強病人的負擔。支付方在院外服務的導向作用非常明確，大量增加院外服務的報銷項目將推動醫院更有動力去參與到院外的服務中去，而不是想方設法把病人留在院內。但是，在與院外服務相結合的早期，院外服務的匱乏將會擠壓到原先的一些人群的服務供給，比如慢病人群原先的服務將會被削弱。不過，市場的調節機制是很強的，只要支付方的導向明確，供給很快就會跟上。

第三，不同的激勵措施降低DRG面臨的漏洞。DRG在實施的過程中被服務方發現了一些漏洞，這使其更多的去利用漏洞來獲取利益，甚至採用Up-coding這樣的手段。為了降低一些負向激勵的問題，在全面推廣DRG的同時，可考慮為某些高成本手術提供附加支付的辦法來鼓勵醫院去實施這類手術。英國對手術實施的質量有特別的考核，如果醫院和醫生達成一個事先約定的質量標準，則給予更高的支付，以此來鼓勵服務方提供更具質量的服務。

總體來看，DRG的實施在多重因素配合下會收到更好的效果，30天再入院率的考核、支付方對院外服務的報銷力度和總額預算都會是有效的方法。單一支付方為主的國家商保普遍較弱，醫院無法將支付的壓力轉嫁到其他支付方。因此，對醫院來說，更有效的控制成本的增長是關係到其自身可持續性的主要目標。像美國這樣的有大型商保作為支付方，醫院的成本可轉嫁到企業和個人，整體控費的緊迫性沒那麼強，這也延緩了其他支付措施為DRG的配套，使得DRG的控費效果相對降低了。

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