美國天價醫療賬單的真相

任何一個國家的醫療體系的問題，都不僅僅是這個行業的問題，而是多方面多層次的，從醫生的培養到行醫模式，從醫保的覆蓋到國家的投入，小到個人的醫學素養大到國家層面的監管力度。

所以，任何片面而淺表的結論，不是故意誤導就是智商堪憂。

比如說，隔一段時間就會流傳一次的各種各樣的美國天價醫療賬單文章。

大部分這類文章都是沒有醫保看急診或者做了大手術。而且，毫無例外，只曬了賬單，沒有說明最終有沒有付賬，付了多少。

類似的賬單文在中國流傳很廣而在美國卻很少有人或媒體關注。

為什麼？

毋庸置疑，美國整個國家的醫療支出很高。美國的醫療衛生服務支出近幾年一直高踞GDP的17.5%以上。按人均計算，每年已經超過了一萬美元。這數字聽起來的確嚇人，但背後是系統性昂貴，是由政府，僱主，社會各種組織和個人共同分擔。

這個等於看病貴嗎？評價一個地方看病貴不貴，準確地說，應該看病人自己為享受的醫療服務花了多少錢，而不是醫院/醫生的收費。

晒晒我自己去年的一個醫療賬單：

事情經過很簡單：孩子發燒而且不肯喝水，擔心脫水所以帶去醫院兒科急診。晚上10點多到，進門時交了$100, 醫生看看給吃了點藥店也可以買到的退燒藥，輸了一瓶鹽水，觀察到凌晨5點，回家。幾天後賬單到了，如下圖：

第1行：

總共收費（劃價）是$11678.30 （鹽水，退燒藥，觀察幾小時等具體收費項目另有清單）

第2行：

醫保已支付：$10154.30

第3行：

病人已支付： $100

第4行：

目前賬戶情況：需付 $1424.00

第5行：

等待醫保報銷： $1524.00

最後，等待部分醫保也全部報銷，我自己沒有付一分錢。

看病貴嗎？睜著眼睛看著第一行上萬元的劃價，確實貴。但是摸著良心，我不能說貴，我自己分文未付。

我的這份賬單雖然真實，但也不能代表在美國看病就是這樣。最終每個人自己的實際花費跟醫保的類型、疾病的類型、接受了怎樣的醫療服務、在哪裡看病等都有關係。

所以，單憑個別人的賬單，單看劃價那一欄，看到的只是局部的表象。

那麼，在美國看病的價格和支付機制大致是什麼樣？

很多人對美國醫療體系，尤其價格和支付機制缺乏了解。美國醫療的價格和支付機制是建立在醫保的基礎之上的。 在美國，幾乎所有的合法居民都享有某種形式的醫保，包括商業醫保，奧巴馬醫保，聯邦政府提供的老年醫療照顧（Medicare）或者州政府提供的低收入醫療輔助計劃 （Medicaid）。即使是那些不受任何醫保覆蓋的人群，如果無法支付醫療費用，還可以到一些公立醫療機構（所謂的醫療安全網）去接受基本免費的醫療服務。

具體到醫院和醫生的服務價格，有幾個概念需要講清楚，因為一次醫療服務，賬單上會出現好幾個數字：

• 劃價(Bill Charges或Charges) 這個價格由每個醫療機構按其自定的收費總表(Charge Master)決定。 該價格適用於所有在機構內接受醫療服務的患者，不論有無醫保，不論醫保來源，同樣服務同樣價格。
• 合同支付價(Insurance Payments, 或者Plan Allowed Amounts)。 這個價格是每個醫保組織和具體醫療機構通過談判而確定的價格。 這種談判後的價格只適用於該醫保組織的受保人。通常醫保公司對急診的折扣率比較低，僅有15%左右。 但如果是非急診住院，大的醫保機構往往會在醫療機構的劃價基礎上得到高達20-70%甚至更高的折扣。
• 醫保實際支付額 (Insurance Payment)。根據患者險種的不同，醫保公司直接支付醫療機構合同價的部分。
• 個人支付額 (Patient』s Responsibility)。個人需要直接支付醫療機構的。

所以，對美國民眾而言，賬單上的劃價再大，對他們來說也只是一個數字而已。 他們在乎和需要支付的只是個人自付部分，而這部分一般都在可以接受的額度之內。

那麼，醫院能拿到他們劃價中的全部費用嗎？

幾乎不可能。

這裡用一個有保險的病人的實例來說明美國醫院賬麵價格與實際收費的巨大差異：

某病人2010年在加州某家醫院住院一天，接受了一個外科手術。出院後醫院開出的賬單共計約 $30402, 其中手術費$11648，消毒設備和用品為$2974，麻醉費 $2072，術後恢復室收費 $3718， 觀察室收費 $1617，住院設施費 $2738，另外還有藥品費，輸液費，化驗室費等。

實際付費情形是：該病人保險公司按合同支付 $3499, 病人自付 約$875，醫院實際所得$4374，僅為其賬面收費額的14.3%。

雖然美國醫療保險公司因為不斷上漲的保費和對就醫的種種限制而飽受詬病，但他們也確實在為自己的保戶服務。他們依仗龐大的保戶數量，以及經驗豐富的專業精算和談判團隊，去迫使簽約醫院和醫生接受他們的低廉價格。至於每家保險公司具體支付特定醫院的價格，受很多因素(如市場份額比、醫院之間的競爭、質量和知名度）影響，折扣幅度差別很大。

美國醫療體系有自己的問題和麻煩。美國的醫改，其實並不是改革行醫方式更不是改變疾病診療，醫改的其實是支付體系，吵來吵去歸根到底是誰來買單的問題。至於其中詳情以及為什麼會這樣，絕大多數美國人包括我這樣的美國醫生在內都不清楚, 國人更是可以省省心。

沒有保險怎麼辦？

對於沒有保險的個人，需要完全自費支付時，不太可能獲得和大型保險公司的同等幅度的價格減免。但如果不去爭取，而按賬單照付，那麼你就白白地失去了節省支出的機會。所以，還是要跟醫院和醫生協商力爭。

一個具體案例：

某青年男性，三年前國內來美考察投資期間，因膽結石急性腹痛，兩次進北加州一家著名醫學中心急診室。第二次由急診轉入住院，並做了微創膽囊切除術。因是急診，病人在治療前只是大概問了下所需費用，並說明是自費要求打折，醫院給出了估計費用並同意降價30%。但後來出院後他陸續收到了總計達11萬美元的賬單，大大超出了最初醫院所給的數字。如果只接受30%的降價，他就要支付8萬多美元。好在這位病人的在美友人深諳美國醫院收費制度，幾次幫他找醫院的有關部門協商力爭，最後以3萬美元結清。

最後提醒兩點：

1. 在美國生活一定要有醫保。 看到的個例多涉及留學生。這樣的錯誤按理說是不應該發生的，因為美國正規高校在註冊時是會強制所有沒有保險的學生(包括留學生)通過學校購買醫療保險的。在非正規學校的學生還望好自為之，購買合法的醫療保險。
2. 如果需要自費就醫，在診治過程中和收到賬單後要及時和醫院和醫生去商討和談判，請他們酌情給予折扣。

作者簡介

鄧喬建, 菩提醫療首席保險顧問，原加州藍盾醫保公司副總裁

Gloria Zhang, 美國克利夫蘭診所 醫生