管理的實踐--讀《醫生的精進》

讀葛文德老先生這部作品，總有當年讀德魯克的那種感覺，那種在平淡無奇的日常瑣碎中暗暗透出的先知神秘感。看清正在發現的現在就是看到了未來，因為太多的人生活在過去的認知中。

開篇一幅幾百年的洗手歷史，展現了生命在細節面前的脆弱，整個醫療系統的百年成長在人性的弱點面前是如此步履蹣跚。我們理所當然認為很簡單就能做到一件事情，洗手，居然在應該是最重視消毒衛生的醫院裡面推向了幾百年還沒能百分百做好，搞定了理論問題有面子問題，搞定了面子問題有技術問題，搞定了技術問題有管理問題，搞定了管理問題有推廣問題······然而我們也可以欣喜地看到，歷史的流向不是重複循環，而是在波折中向前發展，即使是在互聯網時代之前。無論是酒精凝膠的發明還是管理方案的革新，都是在消滅感染方面的踏實進步。

「我們什麼都沒有做錯了，但是，我們就輸了」網上流傳的這句Nokia手機遺言顯得特別的悲滄。自從維基百科成長以後，大英百科全書最終也終止了印刷業務，雖然大英百科全書的質量一點也沒變差，也沒有做錯任何事前。現實就是這樣，很多時候你沒有做錯什麼，甚至做得比以前好的多，你被邊緣化只是因為時代的需求變了。

巨變的時代里，只有接受新的理念才有可能取得壓倒性的勝利。一戰時，多國陸軍採用沿用舊時代的方陣衝鋒戰術去面對新開發的機槍，創造了歷史上最慘烈的絞肉機戰場。而美軍傷兵死亡率的驚人下降，背後是一個巨大的理念轉變。戰地醫生放下了幾千年的行醫理念：醫生就是要治好病人並且只能依靠自己的醫術（想想你小時候看到醫生手寫的方子，你看得懂那些字不？），取而代之的是現在工業體系的核心理念：效率和分工，將戰士的救治根據時限和傷情分為不同流程環節，醫生不再是整個治療的主體，而是成為服務於整個戰士救治流程上各環節的執行單元和數據採集單元。這不是醫術的進步，而是時代的進步，系統的進化。

如果說黃河的洪水治理需求催生出華夏文明的話，疾病的燎原之勢則催生出一個一個國際疾病組織。一次次「掃蕩」行動，不像傳統的提壺行醫，更像是集團軍作戰，不僅是資源投入和覆蓋面的問題，還有更疾病災區居民的溝通理解問題。在資訊蔽塞的當地人看來，「掃蕩」行動有時候更像是鬼子進村了，很難建立起脆弱的信任，一個不靠譜的謠言就能毀了一切。

巨變時代里最難的起步，就是看到正在發生的變化和接受自己的新位置。葛文德老先生的心思很細膩，從大是大非的倫理問題到貼近生活的柴米油鹽，都沒有忽視。醫生是不是應該參與死刑的執行？這以前不是問題，但是注射死刑開發出來後，這個倫理大題目就橫在醫生心頭了，參與行刑到底是做政府的劊子手還是對犯人的終極人文關懷？醫生真正服務底是誰？書裡面幾個參加行刑的醫生的觀點很值得玩味思考的，何處安心是唔家。

從醫患性騷擾官司的尷尬，到對檢查室規範的呼喚與對信任關係複雜性的對比；從醫療事故索賠的是是非非，到對司法途徑解決糾紛效率低下評論（自己曾經花了一年半去證明自己沒有自行車，汗）；從自己第一份底薪應該是多少的彷徨好奇，到對整個行業薪資體系設計的矛盾充滿無奈········現實中的柴米油鹽遠比開發新技術新制度複雜，如何更好地造福人類，葛文德老先生的思路和德魯克走到了一起，那就是卓有成效的創新。

葛文德老先生從人類最重要的醫學，產科的歷史聊起，用產鉗術漫長的百年黑科技身份，揭示了一個最簡單的現實，單純的技術創新對人類的福祉沒有什麼實質貢獻。真正拯救了無數嬰兒生命的不是私家珍藏百年的黑科技，而是一張阿普伽新生兒評分表。這才是真正卓有成效的創新，而且孕育了後包含幾百項創新的「產科一攬子」方案。

真正卓有成效的創新不是去開發未知的新方法，而是去提升實踐方法的有效性。我們總以為一樣的方法，效果也是一樣的。其實根本就不是那麼一回事，科學實驗的可複製性和實操中醫生醫術的高低根本不是一個概念。看完唐·貝里克（Don Berwick）和印度之行的故事，你就會體驗到了，而且回頭看看身邊的同事，一切都清晰可見。

在聊創新的時候，老先生很接地氣地談了很多方方面面的行業改變，但是他的所有觀點都一直堅守著一個核心和一個現實：病人是治療的主體，所以只要有助於提升病人治療效果的任何創新都應該嘗試（書中至少提到幾十項例子）；是人都會犯錯是現實，醫生犯錯的代價可能是病人的生命也是現實。如果說醫生的工作是一種團隊活動，那麼，第一，輸贏的賭注是人的生命；第二，醫生沒有教練。醫生得自己指導自己。在各種服務都在產業化的今天，其實每一個人在崗位上犯錯的後果都正在被產業鏈放大，只是醫生錯誤的代價從古至今就是這樣巨大而已。醫生面對的現實困境，和越來越多的知識工作者面對的困境越來越相似。

最後作為一代宗師，老先生還是很謙虛地分享了自己心得的五項修鍊，很直擊核心的五項修鍊，大家可以在最後一章看到。

我有時在想，什麼是好書？現在的書和資訊這麼多，一輩子也看不完，自己怎麼挑東西看都成立了個問題。現在的我很簡單粗暴，講定律法則的「我是正確」一類書必然成為時代的笑談，可消遣不必浪費時間閱讀；窺視時代變遷的痕迹，並欣然展示自己見聞體驗的作品，值得深交。

羅曉生

2016.9.21

發現思維導圖6M太大傳不上來，下面是workflowy導出的摘錄筆記

我最搞笑的是，搜索了一下葛文德先生的資料後，發現人家一點也不老，雖然比我老。

這，這，這·······我也是醉了，對自己。

2016/09/27 16:08

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《醫生的精進》Better：A Surgeons notes on performance

A. A.勤奮

a) 洗手的百年歷史

i. 1847年，28歲的維也納產科醫生伊格納茲·塞麥爾維斯（Ignaz Semmelweis）曾提出一項著名的論斷

1. 醫生們沒有注意始終、徹底地保持雙手清潔，因此造成產褥熱的罪魁禍首正是他們自己

a) 在塞麥爾維斯工作的醫院裡，每年有3 000名婦女生產，其中600多人死於這種疾病，死亡率高達20%！相比之下，在家分娩的產婦的死亡率只有1%。

2. 直到20年之後，約瑟夫·李斯特（Joseph Lister）才在英國醫學雜誌《柳葉刀》（Lancet）上重新提出外科消毒的倡議

ii. 140年洗手技術進步

1. 嚴格洗手流程

首先，必須摘下手錶、戒指和其他珠寶首飾（這些物品最容易藏污納垢）；然後，用熱的自來水濕潤雙手，塗抹肥皂並使肥皂泡覆蓋手部的所有表面，直到雙臂1/3的位置，肥皂泡的停留時間要遵照生產廠商的建議（通常是15~30秒）；沖洗整整30秒；用乾淨的一次性毛巾徹底擦乾，最後用擦手毛巾關閉水龍頭。接觸任何一名病患之後，都必須重複上述步驟。

2. 酒精凝膠

iii. 制度推行的艱辛

1. 強推的失敗案例太多，「你們為什麼不洗手手？」

2. 工程師彼得·佩雷改善方案，「你們沒有做到的原因是什麼」

a) 設計出一個標準化供應體制

在病床邊不但備有罩衣和手套，還有紗布、膠帶和其他一切所需品，這樣大家就不必為尋找這些東西在病房內外來回奔走了；聽診器最容易帶來交叉感染，但他沒有要求醫護人員在檢查兩個病人之間清潔聽診器，而是在每間病房的牆上配備專用的聽診器。他開展並實施了幾十項類似的簡化性變革，既減少了感染蔓延的概率，也降低了保持清潔的難度。換句話說，他讓醫院的每個病房都像手術室一樣運作。

b) 兩年後，這家醫院裡只有一個科室還在堅持這些新做法。

3. 外科醫生喬恩·勞埃德：正向偏差

a) 塔夫斯大學的營養學家傑瑞·斯特尼他的改善越南兒童營養不良狀況為目的的反飢餓計劃

i. 他們原本想從外部引入解決辦法，但是一再遭遇失敗，於是他們決定放棄這種策略。

ii. 夫婦倆讓一小組一小組的貧困村民來提名，看看在他們當中，誰家的孩子養得最健壯

iii. 兩年內，斯特尼夫婦所到之處，每個村莊的營養不良率都下降了65% ~ 85%。

b) 歷時30分鐘的小組討論

i. 參與討論的包括餐飲服務人員、大樓管理員、護士、醫生甚至還有病人

ii. 「我們聚集在這裡，是為了解決醫院感染問題，至於如何解決這個問題，我們希望了解你們的意見。」

iii. 「第8組之後，就開始聽到一遍又一遍重複的東西了。不過我們還是繼續下去，即便之後小組討論的內容一直是重複的，因為這是第一次有人聽取他們的意見，他們也是第一次有機會為了自己而革新。」

iv. 投入試驗改革一年後，整個醫院的MRSA感染率就下降為零

b) 「掃蕩」的信念與細節

i. 國際組織喜歡發表一些壯志豪言，要為這個星球掃除這樣或那樣的威脅，可惜幾乎總以失敗告終。

1909年，新成立的洛克菲勒基金會（Rockefeller Foundation）啟動了第一個全球性根除疾病的計劃，他們在52個國家使用抗蠕蟲葯來消滅鉤蟲病[1]，結果無濟於事。今天，仍然有10億人，即地球總人口的1/6，感染上了鉤蟲病。此外，該基金會和美國軍方聯合發起的黃熱病戰役耗時17年，直到1932年，研究人員才發現其病原除了人體還有其他的宿主，例如蚊子，該計劃遂被擱置。1955年，世界衛生組織和聯合國兒童基金會發起了一項消滅雅司病的計劃。雅司病是一種傳染性疾病，患者身上的皮膚會發膿潰爛，產生疼痛。工作人員篩查了61個國家的1.6億人口，用青黴素來治療發現的每一個病例。12年後，這種臨床癥狀不明顯的病菌仍在悄悄地蔓延，該計劃只得取消。20世紀五六十年代，為了消滅瘧疾，世界衛生組織和各國政府曾經投入數十億美元，時至今日，還是有3億人飽受這種疾病的折磨。

1. 人類唯一成功的是和天花的鬥爭,天花發病時有明顯的水泡和皰疹，易於迅速分辨。

ii. 卡納塔克脊髓灰質炎病例報告:「掃蕩」，戰役要在三天內迅速結束。

1. 預算表：「這個計劃將會動用3.7萬名接種人員和4萬名醫療督導，租用2 000台汽車，提供18萬支一次性疫苗，工作人員要挨家挨戶給420萬兒童接種。而時間是：3天。」

2. 世界衛生組織只是一家設在日內瓦的小小的行政機構，每年由幾百位來自世界各國的代表進行投票，投票結果決定接下來的工作內容，卻沒有涉及工作方法。

3. 潘卡基發火

a) 「你幹嗎要大喊大叫？以前她至少還肯聽我們說話，但現在怎麼樣？她一個字也不會再聽了。」

b) 「你大聲嚷嚷也沒用。要是村民中傳開我們強迫他們接種疫苗的謠言，那就更糟糕了。」

4. 「為什麼要進行這次行動？」

大家需要乾淨的水，因為痢疾每年會奪去50萬印度兒童的生命；需要更充足的食物，因為這個國家3歲以下的兒童中有半數都營養不良；需要有效的感染防控體制，這樣就既能防止脊髓灰質炎，也能防止其他疾病傳播；需要灌溉設備，這樣出現個把旱季也不會讓農戶顆粒無收。人們需要的東西很多，為什麼要在這種時候搞這樣的計劃？周圍地區時不時暴發瘧疾、肺結核，還有霍亂，可是幾年來也沒有什麼大人物過來看一看，現在不過是冒出一例脊髓灰質炎而已就如此大動干戈，弄得好像連步兵團都要開進來了似的。究竟是為什麼？

a) 「再說，就算你吃不飽飯，通過我們的防疫行動讓你不癱瘓在床也絕對沒什麼壞處吧？」

b) 現在，她的神情里滿是深切的悲傷。她盯著地面說，她不明白。

c) 偉大理想的背後是勞心勞力、單調乏味而且充滿變數的工作

d) 「如果脊髓灰質炎最終消滅了，你會做什麼？」我問潘卡基。「麻疹還沒被消滅呢。」

c) 戰地-系統效率的時代

i. 傷兵死亡率：獨立戰爭42%，二戰30%，朝鮮戰爭25%，越戰24%，阿富汗

ii. 戰場醫療新體系

1. 黃金1小時：前線外科手術小組

伊拉克和阿富汗，他們乘坐6輛悍馬軍車尾隨部隊，直接上到戰場。他們攜帶三頂可快速組裝的輕型帳篷，將其相連可組成一間約84平方米大小的醫療室。對傷者實施即時搶救和手術的用品分別裝在5個背囊里——重症監護背囊、外科手術背囊、麻醉背囊、普通外科背囊和整形外科背囊，裡面有消毒器具、麻醉設備、藥品、消毒鋪單、白大褂、導管和一部可以用一滴血測量出血常規和血壓的手持式設備。小組還帶有一台小型超聲波儀器、攜帶型監控器、轉送專用呼吸機、可提供50%純度氧氣的氧氣濃縮機、20袋輸血袋以及6台摺疊擔架。所有這些都是普通醫療設備。還有很多在正常情況下很有幫助的儀器，諸如血管造影設備、X光設備等，小組都不得不捨棄。（因此，整形外科醫生不得不通過觸摸來尋找骨折的位置。）但在行軍過程中，他們能夠在1小時之內搭建出一個功能齊全的醫院，裡面設有2張手術台和4張配有呼吸機的術後恢復床位。

2. 小組成員把治療重點放在控制損害而不是最終修復上。

a) 前線急救手術/野戰支援醫院/3天轉第四級醫院/30天回國

3. 醫生的適應

a) 「不相信任何人」，這是我們每個人在接受外科訓練時都要學習的一句箴言，在職業生涯中全靠它來警示自己。

b) 我記得夜深人靜的時候，有時甚至是清晨，還能看到這些夥計在輸入數據。」

i. 找出高頻問題：眼睛保護不足是因為防爆太陽鏡的外形太土鱉

ii. 下一步救治的指引信息

c) 人手不足：要離開家人到海外服役，以及工作本身的危險性質，根本不足以激起人們入伍的熱情。

B. B.正直

a) 性騷擾與信任

i. 明確規範的缺失

ii. 呼喚檢查室新準則

iii. 陪診的兩種解讀

b) 司法能保護什麼？

i. 芭芭拉·史丹利黑素瘤案件

ii. 莫名其妙的訴訟

1. 當律師發現那個電話號碼屬於醫學院時，就企圖從醫療過失的角度指控我

2. 我根本沒有自行車！但為了證實這一點，我花費了一年半的時間，還有1.5萬美元的律師費。

iii. 巴里·蘭：從醫生到訴訟律師

1. 好官司：第一，醫生必須是有過失的。第二，醫生必須造成了損害。

有些時候，醫生提供治療時犯了過失的確是事實，但這種過失卻沒造成什麼傷害。典型的情形是這樣的：一位女士去醫生那裡檢查乳房裡的腫塊，醫生告訴她不需要擔心。她不放心，又去看了第二個醫生，做了活檢，得知患的是乳腺癌。「因此她打電話給我，說想要告第一個醫生，」蘭說，「沒錯，第一個醫生是疏忽大意了，但造成了什麼損害嗎？她最終還是得到了及時的診斷和治療。沒有任何損害。

2. 另一個需要考慮的方面是原告會給陪審團留下怎樣的印象。

a) 這個人的表達能力足夠好嗎？在其他人眼中，他會不會顯得缺乏理智或舉止古怪？

b) 「理想的客戶是那種符合其所處階層的社會、政治和文化刻板印象的人。」

南卡羅來納州的列剋星敦鎮是一個社會風氣保守、篤信基督教的地方，那裡的陪審團對犯有醫療過失的律師普遍持反感態度。他的委託人是一個白人女性，也是一個基督教徒，30多歲，一個人帶著3個小孩，她在一次醫療事故中失去了自己的丈夫。她的丈夫原本是一個工作勤奮、正值壯年的卡車修理工，鍾愛觀看全美汽車比賽，還親自動手擴建了他們的鄉村住宅。在做常規膽囊切除術時，醫生弄破了他的一段腸道，卻未能察覺。他出院回家以後，他的妻子幾次打電話告訴醫生說，她丈夫的疼痛不斷加劇，可醫生只是讓她給丈夫服用更多的止痛劑。最終，她丈夫因此而死亡。那位妻子能夠清楚地表達自己的願望，頗有風韻，但還不至於美貌到足以分散陪審團的注意力。她既沒有表現出憤怒，也沒有復仇心態，只是流露出顯而易見的悲傷，讓人忍不住想要伸出援手。假如這個家庭不說英語，假如那位丈夫有很長的精神病史、酗酒史或者是個煙鬼，假如他們之前曾經惹上過官司或是有犯罪記錄，格倫可能都不會接這宗官司。「事實上，她幾乎完全符合完美客戶的標準。」他說。開庭前一天，被告同意庭外和解，賠償240萬美元。

3. 過失的定義是什麼？

a) 在法律上，「過失」這個詞有其特殊定義，指一名醫生沒有履行自己的醫療責任

b) 蘭經歷的事故

i. 關節內窺鏡手術：關節炎！眾所周知，這是術後幾乎無法避免的後遺症，然而保險公司不顧蘭的反對，與患者達成庭外和解

ii. 手腕受傷：三根手指麻木。蘭說他已經警告過那位患者手術風險很高。但保險公司不確定這個論據會不會在法庭上生效，於是以賠償30萬美元達成庭外和解。

iii. 第三起官司卻是明顯的失誤造成的：他覺得可能性不大，就沒有讓病人做進一步檢查。

「遭到指控雖然可能讓你從裡到外都不爽，但你得明白，這也是做事情的成本。我的意思是說，每個人在一生中總會有失誤的時候，不管你是醫生、汽車修理工還是個會計。可能會出現失誤，這就是你要買保險的原因。比如你在家忘了關爐子，結果家裡著火了，你就是犯了過失，但並不代表你是個罪犯」。在他看來，公眾的要求是合理的，如果一個醫生由於不規範的治療或明顯的錯誤給某人造成嚴重損害，那就應該為後果負上責任。

iv. 「內部人士」的索賠

1. 兒子胸部的腫瘤：「建議對此做進一步鑒定。」但從來沒有人通知過富蘭克林一家

2. 院長說他應該去找個律師。富蘭克林想知道，是不是沒有其他解決辦法了？得到的答案是「沒有」。

3. 同一個案例作答：50%的普通民眾認為當事醫生應該被吊銷執照，醫生們幾乎都持相反意見，不過55%的醫生說，他們會以醫療過失為名起訴當事醫生。

v. 醫療過失賠償體系已經失控：功能與效率的低下

1. 應該得到賠償的人很少能如願，有太多不該得到賠償的人提出訴訟，騙取了巨額金錢，並給相關醫生帶來了極大的損失。

2. 象一下，假如每次麥克·洛厄爾傳球失誤，你在意的某個人就會丟掉性命或健康受損.

3. 訴訟是一種特別不合理的解決方式，耗資巨大，冗長拖沓，把醫患雙方置於痛苦的對立局面，患者也很少能夠得到實質性的幫助

因醫療過失受到傷害的美國家庭中，有98%都不會提出訴訟。律師們認為他們不是合格的原告，不願幫這些人打官司，或者他們自己就先知難而退了。每年提出訴訟的5.5萬人當中，大部分最後都敗訴了。最終的結果是，平均下來，在100戶應當得到賠償的家庭里，只有不到1戶真正得到了賠償，其餘的都一無所獲——沒有得到幫助，甚至連道歉都沒有聽到一聲。只有受害程度最嚴重的才得以為人所知。

4. 還有另一種解決方式:疫苗賠償基金

a) 美國的每支疫苗價格中含有0.75美分的附加費，大約佔總成本的15%

b) 已知的疫苗副作用的傷害種類已經由一個專家小組羅列出來，如果患者符合其中一項癥狀，基金就會給付賠償金，用於治療及其他方面的花費。

c) 疫苗生產商們不僅回到了市場上，還研製生產出了新型疫苗，包括肝炎疫苗、水痘疫苗和子宮頸癌疫苗等。

d) 這套體系當然也有缺陷，但比起打官司來說，它幫助的人群要大得多。

c) 市場中的醫生

i. 「這樣吧，你還是告訴我你認為底薪多少比較合適，如果你的要求合理，我們就照你說的支付。」

1. 很多醫生都指望病人自己搞定保險問題，這恰恰就是他們收不到錢的原因。

2. 不過，如果行醫純粹是一門以賺錢為目的的生意，如果當醫生跟推銷汽車沒什麼兩樣，那我們為何非要去接受長達12年的醫科培訓，就像商學院那樣隨便讀兩年不就行了嗎？

ii. 馬修·桑頓衛生計劃

1. 他們向患者收取固定的年費，並無任何賬務需要保險公司支付。

2. 本質上，他們是一個衛生維護組織，只是規模很小罷了

3. 在這30年里，他絞盡腦汁，幾乎試遍了所有的薪酬機制，但沒有一個制度既簡單易行，又能夠在節約成本和保障醫療質量之間取得很好的平衡。

d) 大小道德和你我道德

i. 5種執行死刑的方法：槍決/絞刑/毒氣/電刑，致死性注射是法院能夠接受的唯一的行刑方式

1. 符合憲法第八修正案的要求——很大程度上是因為它將行刑過程醫學化了。

2. 見證人的心理影響也較小；藥物成本低廉，且取用方便，官方還可以請來醫護人員協助解決技術問題

ii. 行刑的醫生如何面對醫德的拷問

1. A醫生在他所在的州里參加過大概8次行刑

a) 他的病人中有90%都支持他，而且他所在的州立法規定醫生參與死刑執行是合法行為，因此州醫學委員會依法保留了他的醫生執照。不過他也指出，如果他早知道美國醫學會的態度，「就絕對不會讓自己牽涉其中」。

2. B醫生是在門診中抽出時間與我談話的。他是個家庭醫生，大約參與了30次行刑

a) 對於死刑制度究竟達到了什麼樣的目的，他心存疑慮，這才是他煩惱的事情。

「整個體制都不太對勁。我自己親眼看到越來越多的死刑犯被處死，我真的懷疑……似乎司法體系正走向死胡同。我覺得（注射死刑）沒能起到任何警示作用。如果這些罪犯在小時候沒有得到正確的引導，那麼他們長大後的行為是不會有所改變的。事實上，有些人還沒上幼兒園就已經被社會三振出局。這才是讓人真正灰心的事。我沒發現（死刑制度）對這些方面有所考慮。」

3. 南部一座州立監獄的C醫生

a) 他查閱了這方面的道德準則，也清楚美國醫學會的反對態度，但他仍然認為在犯人臨死的時候，他有責任不放棄他們。

「我們醫生不是決定犯人命運的人，」他說，「以我的角度來看，這就相當於一個人走到了生命的盡頭，就像處於疾病末期即將離開人世的病人一樣，只不過這個人是被法律剝奪了生命罷了。當我們的病人無法戰勝疾病、即將離開人世時，我們醫生一定會儘力幫他減輕痛苦。（死刑）犯人和死於癌症的病人沒什麼兩樣，只不過他的癌症就是法院的判決。」D醫生說他有「治癒這種癌症的良方」——廢除死刑制度，但是「如果人民和政府不讓你施用這個良方，有病人會因此而死亡，難道不應該幫他減輕痛苦嗎」？

iii. 醫學淪為了懲罰的工具

1. 犯人始終不是真正的病人。兩者之間的不同之處在於，犯人沒有能力拒絕醫生的「醫治」，事實上，醫生們提供的醫學協助主要是為政府服務的，而不是為了滿足犯人的健康需求和利益。

2. 對所有醫護人員來說，最簡單的莫過於照章辦事，但絕不能盲目遵從規章和法律，這也是我們每個人的責任。

e) 一個都不要放棄

i. 醫生最難的地方在於了解自己的能力極限在哪裡，哪些東西是自己無力控制的。

ii. 我們能夠運用現代醫學的先進科學和技術，雖然學習運用這些技能已經很讓人頭痛了，但其實理解它們的局限性才是最困難的部分。

iii. 永不言棄還是適可而止

1. 「優秀的醫生會清楚一個關鍵性問題——醫生不是治療的主體，一切應該以病人的需要為重。」

2. 當病人來找你，希望你能運用專業所長提供幫助，但你卻失敗了，接下來你還能怎麼做？只有靠你的性格來決定了——有時候你擺脫不了的只不過是自尊心而已。

總之，我們能控制什麼，不能控制什麼，沒有哪個指南能為我們提供這方面的信息。面臨無法確定的情況，我們常常過於執著，不願意放棄。但你必須隨時保持警惕，分辨哪些情況只是你的自負和一意孤行在作祟，在哪些情況下繼續執著只會造成傷害。

C. C.創新

a) 誕生的誕生

i. 幾千年來，分娩是年輕女性和嬰兒死亡的最常見原因。

產婦有大出血的風險。胎盤可能撕裂或脫落，或者在分娩後還有部分殘留在子宮裡，造成猛烈出血。分娩後子宮可能沒有收縮，靜脈不斷流血，導致產婦失血過多而死。有時候分娩期間子宮還會破裂。

1. 感染

19世紀，塞麥爾維斯發現醫生是導致產婦感染的罪魁禍首，因為他們沒有注意清潔自己被細菌污染的雙手，而把這些細菌傳染給了產婦。細菌會殺死胎兒，往往也會奪走母親的生命。在抗生素時代到來之前，這一直是產婦死亡的首要原因。即使到了今天，如果產婦羊水破了以後沒能在24小時之內分娩，受感染的概率仍然高達40%。

2. 難產

a) 1817年，英王喬治四世21歲的女兒威爾士公主夏洛特就分娩了整整4天。由於喬治四世只有夏洛特一個孩子，因此只得把王位傳於他的弟弟，後來王位又被傳給他的侄女，這才會有維多利亞女王。

b) 「鉤針」/碎顱鉗/拉夫賽特手法/馬里修-斯麥里-維特手法/魯賓手法/無名氏：折斷胎兒的鎖骨，將其拉出。

c) 產鉗術/剖腹產

i. 「產鉗接生術非常難教——比剖腹產難教多了，」「大多數實習生要經過兩三年的訓練才能做到十拿九穩。」

ii. 我們是否過於依賴剖腹產？

1. 我們正在失去與另一個生命自然過程之間的聯繫，也正在見證接生藝術的沒落。

2. 產科醫生回應說，其實有時候他們自己也認為沒有必要實施剖腹產，但之所以更傾向於採用這種方式，都是出於對醫療事故官司的恐懼，給數量如此多的產婦動手術應該不是他們的動機

d) 如果產科醫學不想重新回到粉碎胎兒顱骨的老路上，就必須做出另一種創新：必須建立標準化的分娩程序。

i. 阿普伽新生兒評分表

1933年，阿普伽成為首批被哥倫比亞大學醫生和外科醫生學院的外科醫生實習計劃錄取的女性之一。她身材高挑，如果不是鼻樑上架著眼鏡，頭上別著髮夾，會顯得頗有威嚴。她的個性很勇敢、待人友善，有一種與生俱來的熱情，人們都很願意接近她。不管誰遇到了麻煩，她都會坐下來說：「來告訴媽媽發生了什麼事。」與此同時，無論做什麼事，她都一絲不苟。阿普伽不僅是個很有天賦的小提琴演奏家，還能自己動手製作樂器。59歲時，她竟然開始學習駕駛單引擎飛機。在實習的時候，阿普伽曾為一個病人做手術，術後病人死亡了。「維珍尼亞擔心是因為自己在手術過程中夾住了一個很小但很關鍵的動脈，她一直為此苦惱，」她的一個同事後來回憶說，「她得不到驗屍許可，於是悄悄溜進停屍房，打開手術切口尋找原因。的確是那個小動脈被夾住了，她立刻報告給了外科醫生，因為她從沒想過要掩蓋錯誤。不管付出什麼代價，她都要知道真相。」

1. 「爭分奪秒，做自己該做的事」是她的口頭禪。

她在職業生涯中曾經為超過2萬名患者實施過麻醉，甚至還在隨身小包里備有解剖刀和一段管子，以防有行人需要急救氣道插管——她確實利用它們成功地救過10多個人。

2. 她自己不是產科醫生，而且是個女性，當時的醫學界是男性的天下。於是，她採取了一種不那麼直接但最終更有效的方法：設計了一個評分表。

醫生之間都喜歡相互競爭，即使單憑這一點，這個評分表也能發揮很好的敦促作用，醫生們都希望自己接生的嬰兒能夠得到更好的分數，新生兒的狀況當然也就更好。

ii. 數年中，就有幾百項修正和創新條例問世，形成了一套產科工作規程，有時候被人們稱為「產科一攬子方案」。

倘若按照20世紀30年代的死亡率，去年會有2.7萬名產婦死亡（實際不到500人）和16萬新生兒死亡（實際數字只有其1/8）。

iii. 產科醫學不斷進步的模式與日本豐田、美國通用極其相似：飛速前進並始終關注成效，持續努力優化。

iv. 我們沒有評估產婦情況的評分表：母親經歷的痛苦、失血情況和恢復期的長短似乎很少受到關注。

b) 正態分布

i. 在實踐中怎麼運用這些方法卻屬於創造的另一種形式

1. 安妮得的是囊腫性纖維化：「我只知道，這意味著她會死。」

2. 治療效果不是鯊魚鰭形分布曲線，而是鐘形分布曲線

以普通的疝氣手術為例，如果主刀醫生屬於較差的那部分，術後複發的概率是1/10；如果主刀醫生屬於大多數中等水平醫生里的一員，複發率是1/20；而少數精英醫生的術後複發率只有1/500。被送入特護病房的新生兒中的死亡率平均為10%，但最高水準和最低水準的死亡率分別是6%和16%。接受體外受精的婦女當中，一次成功受孕的可能性大約為40%，但不同醫療中心的成功率從15%~65%不等。當然，這些差距與病人的年齡差異、醫院是否願意接收高風險病人以及一些其他因素有一定的關係。不過，對一個病人來講，選擇哪家醫院還是存在很明顯、很有意義的差異，有些醫院的水平的確要比其他醫院更好。

a) 醫生們不得不承認鐘形曲線的現實，這是很令人痛苦的。我們對患者承諾，會給他們提供最好的治癒機會。

b) 那憑什麼來判斷醫生的實力呢？困難之一在於你得先搞清楚要以什麼為衡量標準。收集這一類的數據相當困難

c) 勒羅伊·馬修斯（LeRoy Matthews）

i. 馬修斯中心的囊腫性纖維化患者的預計平均死亡年齡為21歲，是其他治療中心的7倍

ii. 馬修斯沒有把囊腫性纖維化視為一種突發性的狀況，而是看作一種漸進性的疾病，他為患者提供積極的預防性治療

進性的疾病，他為患者提供積極的預防性治療，早在患者出現明顯癥狀之前就設法拖延病情的發展。他讓患者每晚睡在塑料帳篷里，不斷向帳篷里注入噴霧狀的水汽，濃度剛好控制在僅能視物的程度。水汽可以稀釋患者呼吸道里的黏液，讓他們能夠將其咳出。他還利用英國兒科醫生的發明，讓家長每天輕拍孩子的胸口，幫助其咳出黏液。沃里克的報告一出來，馬修斯的治療方法立刻成為全國的標準。美國胸科協會（American Thoracic Society）也認可了他的方法

d) 你會以為他們的治療成果也應該不相上下，然而差距卻是巨大的。患者們一開始並不了解這一點，那麼他們發現以後會怎麼樣呢？

3. 唐·貝里克（Don Berwick）：「醫療品質促進會」的非營利性組織

a) 故事：蒙大拿州的一場森林大火

1949年，在蒙大拿州的一場森林大火中，一隊空降滅火員被火勢困住。他們驚慌失措地奔跑著，想要爬上一個坡度達76°的斜坡，翻越山峰逃往安全的地方，但指揮官瓦格·道奇預見到這種方法行不通。所以他停下來，拿出一根火柴，將自己面前高聳的乾草叢點燃。新的火焰燃燒起來並迅速順著山坡蔓延上去。火燒過之後留出一片空地，他走到空地中央躺下，並呼喚隊員一起過來。在那種危難的形勢下，他發明了這種逃生辦法，被人們稱為「逃生火」，後來還成為美國林務局滅火訓練的一個標準組成部分。然而他的隊員或許覺得他瘋了，或許根本沒有聽見他的召喚，全都超過他跑了過去。結果除兩人幸免於難以外，所有人都被大火吞噬。而道奇活了下來，並且毫髮未傷。

b) 慘劇之所以發生，是因為滅火員們的組織性瓦解了。他們喪失了連貫思考、聯合行動的能力，沒有意識到可能找到逃生的方法。遇到災難的時候，所有存在缺陷的組織都會做出這樣的反應

c) 「『沒有秘密』是我的逃生火里的新規則。」：衡量自己的表現，和讓所做的事情更加公開化

4. 99.5%和99.95%的差距：辛辛那提，然後再到明尼阿波利斯

a) 沃倫·沃里克

i. 費爾維尤的患者接受的治療方法和全國各地的患者都一樣：稀釋分泌物和暢通呼吸道的噴霧治療法、抗生素，以及每天按規定敲擊胸腔。不過，沃里克採取的每一項具體措施都跟別處有所不同。

1. 「那麼，簡，為了讓我們成為全國最好的治療中心，你都做了什麼？」

2. 「以一年為單位來計算，堅持做治療，平安度過一年的機會是83%，而不做治療，機會只剩下16%。」你這一輩子要怎麼保持健康？要怎麼做才能活下去，直到變成一個老年患者？」「為了彌補過失，你得來醫院接受幾天治療。」

3. 「我們已經被疾病打敗了，簡，」他說，「失敗了就得承認，這很重要。」

ii. 為病人考慮周詳，不斷敦促他們，隨時都能迸發出奇思妙想

1. 「立體聲聽診器」:他一邊聽教堂唱詩班合唱，一邊思索如何才能更好地給病人做檢查

2. 新的咳嗽方法:病人的雙臂向上伸展，大張開嘴，收縮鼻孔，把腰彎到最低，讓壓力積聚，然後站直身體，一鼓作氣把所有東西都咳出來。

3. 機械化地錘擊胸腔的背心：有些研究發現，把測血壓用的橡皮箍袖帶套在狗的胸口，隨著每次的充氣和抽氣，狗肺部的分泌物會流動起來

iii. 要求大家達到整齊劃一的標準

1. 「他可能是有些缺乏，嗯，對不同治療方案的尊重。」

2. 沒有研究表明必須採取這種措施，但在這家中心，近10年來，沒有一個兒童或青少年死亡。年紀最大的病人已經67歲了。

iv. 唐·貝里克相信，某些醫療實踐之所以能取得更為卓著的成效，關鍵在於一些細微之處的差別，而這些細微的差異其實是可以被辨別和研究的。

1. 真正的問題不是處於中等水平，而是就此滿足。

2. 眾所周知，對我們大多數人來說，平庸就是我們的宿命。我們身邊的人在某些方面平庸，比如長相一般、鈔票不多、網球技術不怎麼樣，我們完全能夠接受。

3. 但假如普普通通的是你的外科醫生、孩子的兒科醫生、警察局或者當地的中學呢？當賭注是我們或孩子的生命的時候，任何滿足於平庸現狀的人提供的服務，我們都不想要。

c) 何種方式更有可能挽救生命:投資試驗室科學，還是努力提高現有醫療方法的功效？

i. 乳腺癌

1. 美國政府和私人基金會每年會花費近10億美元研究乳腺癌的新療法，卻極少有人想到投資改善乳房X光片檢查的舒適度和方便性。

2. 單單是更規律、更合理地運用這一項技術，就能將乳腺癌的死亡率減少1/3。

ii. 烏提村村醫

1. 缺錢、缺葯、缺人的醫療系統

a) 印度政府每年的衛生預算是人均4美元，即使全部用於防治傳染病也少得可憐，對付心臟病之類更是遠遠不夠。

b) 起碼有50人需要做手術。而醫院的手術室和人手僅能夠應付每天15台手術，其餘的病人都必須等待。

c) 這是一家有1 000張床位的醫院，卻沒有胸腔引流管，沒有脈衝式血氧定量儀，沒有心臟監視器，還不能測量血氧濃度

2. 印度的醫療體制正面臨著根本性的巨大難題，它無法適應不斷湧現出來的、突然之間便變得複雜化的疾病。

就在我目睹那位35歲病人死去的那家醫院裡，基礎器械嚴重短缺，急診病房只有兩名護士，到處污穢不堪，但他們卻有嶄新的螺旋CT掃描儀，還有一套豪華的血管造影設備，這可是要花費數萬美元才能配置的。不止一個醫生對我說，獲得一台新的核磁共振機器要比維持基本物資供應和衛生條件容易多了。

3. 這次印度之旅中，我學到了一課：不論在哪兒，不論環境如何，誰都有可能獲得成功。

每天傍晚，我都能看到他們從看病間隙抽出時間，到街對面的咖啡館小坐片刻。他們花15~30分鐘喝上一杯當地的奶茶，交流當天碰到的一些病例，談論自己採取了哪些方法，具體是怎麼做的。單是通過這種交流，似乎就能刺激他們樹立更高的目標，而不只是混過每一天。他們感覺只要有決心，就無所不能。事實上，他們認為自己不僅是醫療領域的一部分，而且能夠為這個領域做出貢獻。

d) 怎樣才有可能成為正向偏差？

i. 1.即興發問 Paul Auster:ASK An Unscripted Question

1. 「你是在哪兒長大的」，或「怎麼會搬到波士頓來」，甚至還有「你昨晚看沒看紅襪隊的比賽」，等等。問題不一定非要深奧或是有意義，只要能讓你跟病人進行人性化的交流就好了

2. 種交流不一定真能幫到誰，但你會開始記住見到的人，再也不會把他們搞混。有時候，你還能發現一些意想不到的東西。

ii. 2.不要抱怨

1. 因為大家都遭遇過類似不專業的行為，於是紛紛大倒苦水。等午餐結束，大夥各自回到手術室或者病房的時候，全都滿懷怒火，垂頭喪氣。

2. 我們的工作是一種團隊活動，但是，第一，輸贏的賭注是人的生命；第二，我們沒有教練。醫生得自己指導自己，想贏得勝利就只能靠自己給自己鼓舞士氣，而這正是我們不擅長的。

3. 如果實在沒什麼可說的，哪怕談談天氣也行。

iii. 3.勤於統計

1. 唯一的要求就是，你得對自己統計的東西感興趣。

2. 自動監管紗布和器械的裝置：我自己還是實習生的時候，就開始統計有多少次醫生在做完手術後會把器械或是紗布之類的東西忘在患者體內

iv. 4.筆耕不輟

1. 只要寫就行了。你寫的東西不一定非要文辭優美，但只需添加你對自己領域的一些小小體會。

2. 在日復一日的工作中，你可能會喪失更遠大的目標，但寫作能讓你從瑣事俗務中抽身出來，對心中的問題進行透徹思考。即使你寫東西是為了發泄憤怒、激昂的情緒，也能獲得一些感悟。

3. 選擇你的讀者，寫點什麼吧。

最重要的是，通過把自己的感想告知一些讀者，不管這個群體規模是大是小，你都能成為更廣闊世界的一部分。就算只是在報刊上就一個話題發表一些想法，你也會發現自己內心惴惴不安：人們會不會注意到？他們會有什麼看法？我說什麼蠢話了嗎？一群讀者就是一個社會。發表文字就是在宣稱自己是該社會的一員，表明自己願意做一些有意義的貢獻。

v. 5.勇於求變

1. 我不是說應該對每一股新風潮都來者不拒，而是要積極發現工作中的不足，找到解決辦法。

2. 嘗試一些新東西，勇於求變。統計你會成功多少次、失敗多少次，把它寫下來；交談時詢問他人的意見，看你能不能把談話繼續進行下去。
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