大部分的空難都不是偶然 - 觀《空中浩劫》有感
最近一直在看紀錄片《空中浩劫》,細數人類歷史上不幸發生的以及挽救成功的大大小小的空難。被人類在面臨死亡時流露出的對死亡的恐懼和對生存的期望的人性之光所打動,但更讓我沉思和感概的是在一起起空難事件事後的調查發現,讓人唏噓。三點體會:
- 至少一半以上的空難事件並不是不可抗力(突發自然災害,比如火山灰冰雹雨等)造成,更多的是人為的操作或溝通失誤導致。
- 很多空難並不是一個兩個操作失誤就能造成,而是一系列的連續操作失誤或者多個不相關的共同操作失誤造成悲劇。
- 當今航空業的很多規定都是在一次次悲劇或者教訓中不斷完善改進的,所謂最痛苦的領悟讓我們今後的飛行更加安全。
關於第一點和第二點:1.人為原因導致的空難。2. 如果事情有變壞的可能,不管這種可能性有多小,它總會發生。很多人的第一反應可能會覺得跟直覺不符。空難肯定更多要麼是飛機機械故障,要麼就是惡劣天氣造成的,怎麼更多會是人為因素呢。但事實就是驚人的殘酷。有些低級的人為操作失誤簡直讓人不敢想像
例1:80年代,加拿大航空143號航班起飛加油時,加油技師習慣性的把應需燃油量按英磅計算,而這架767飛機是加航啟用的第一架使用公制燃油表(千克)計算燃油量的飛機。機長在核對燃油量時也沒有發現這個錯誤,更巧合的是儀錶盤錯誤顯示該航班所需燃油足夠因為機長輸入了英鎊單位顯示油量。一英鎊=0.45千克。所以該架飛機只加到了航程所需的一半還不到的燃油。不出意外飛機飛到一半引擎熄滅,機長到最後安全迫降後都還沒意識到犯了多麼低級的錯誤,還好機長豐富的經驗幫助這架飛機逃過一劫,但無油滑行迫降的經歷應該是所有人想起都後怕的。
這裡至少有三處操作可以避免災難:
- 對加油技師進行新的培訓和告知,地面加油系統默認升級成按公制計算避免人為的疏忽。
- 機長對燃油核對時發現錯誤。
- 飛機燃油表允許機長設置油量顯示的單位,提供了靈活性但導致了不匹配性的可能,為次生錯誤的發生埋下了隱患。
加航的案例只是眾多人為操作失誤導致空難案例的一個,慘痛的教訓不勝枚舉:有塔台跟飛機溝通失誤導致的撞機,有機長誤操作引擎啟動程序導致的空翻,有空速表顯示錯誤導致的連環決策失誤然後墜機。
關於第三點人類如何從空難中汲取經驗教訓改進飛機的設計,設備以及機組成員的訓練,也反映出航空業的進化史就是一個不斷糾錯不斷完善的發展史,只不過有些錯誤代價太過沉重而已。
印度航空被人為炸彈空中爆炸解體的案例改進了行李掃描儀的精度和準度,以及流程-乘客在並未登機但行李登機的情況下航班不允許起飛。伯根航空空速儀器錯誤顯示導致墜機的案例改進了自動巡航系統時機長可以自由切換不同空速儀的設計,避免巡航系統被某一個錯誤的空速儀誤導的可能。對惡劣天氣檢測失敗的諸多案例迫使飛機安裝更先進的極端天氣的監測雷達,甚至包括火山灰檢測儀器來應對大自然的危害。
回過頭來想想,交易不也是一樣嗎?市場很多時候是不可預測的,沒有人能保證不發生判斷錯誤,不遇見系統性風險。但交易員可以控制風險,避免低級失誤,像飛飛機一樣按照紀律來執行風控系統。可以緊急降落但絕不能機毀人亡。錯了,及時的總結反省,哪裡錯了,哪裡可以改進,對了,哪裡可以做的更好。機長的首要任務是保住飛機,保住乘客的安全。交易的首要任務是保住本金,只能允許小的損失來保證獲取更大盈利的機會。
我相信經歷過空難倖存下來的駕駛員都會更加的珍愛生命,珍惜生活和家人,因為那種在生死線之間掙扎的痛苦經歷不是任何一次模擬飛行可以帶來的。經歷過絕望的交易員但活下來的都會更懂風險控制,更懂活著賺錢的不易,因為那種徹夜難寐極度煎熬的經歷並不是看看幾個爆倉的經歷就可以體會的。
Aviation accident helps to make an excellent pilot. Huge loss helps to make a great trader. 必要非充分條件。
相信愛看《薩利機長》的人對這部紀錄片也會中意,推薦一下。
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