強迫症的治療選擇（二）：神經外科手術

上一篇文章談論了強迫症的藥物和ERP心理治療，應該說這兩種方案是國內外目前使用最廣泛、最可靠的治療方式，但還有大概20%-30%的患者，癥狀嚴重，對於上述兩種方法都不起反應。只有這時候，患者和醫療工作者才會考慮風險度高一些的治療方法，比如深腦刺激、放射手術治療、電痙攣治療、經顱磁刺激等。

總的說來，這些方法相比於藥物和心理治療，積累的臨床研究證據都非常有限。Hamani（2014）的文章評估深腦刺激（DBS）應用於強迫症治療的情況，僅僅檢索到350篇這方面的論文，而其中高質量的研究論文僅僅7篇。但如果檢索藥物或者心理治療強迫症方面的論文，你會很容易地檢索到數千篇這樣的論文，這個不是一個數量級的差別。

1. 深腦刺激（Deep Brain Stimulation, DBS）

這種治療過程跟心臟起搏器的原理相似，通過植入的電脈衝發生裝置（也有人管它叫腦起搏器），刺激大腦的特定區域，實現直接干預神經活動的作用。美國FDA最初是批准通過此法治療藥物無法治療的帕金森和原發性震顫（1997年批准）以及肌張力障礙（2003年），迄今為止，有成千上萬的嚴重帕金森患者接受過這種治療方法。批准用於強迫症的治療相對較晚（2009年），臨床上積累的經驗和研究就比較有限了。

必須指出的是，FDA批准DBS用於治療強迫症，是在「人道主義設備例外」（HumanitarianDevice Exemption）的類目之下，或者說是出於對患者人道主義幫助的精神，降低了有效性證明的准入門檻。在這一 類目下使用的任何治療方法，必須是針對少數稀有的病症，不可擴大使用範圍，比如全美國每年不超過4000例。根據布朗大學Greenburg （2011）的統計，在2000年至2011年間，全美國接受深腦刺激治療的強迫症患者總數只有50人左右。

對於強迫症患者中少數極端嚴重而且窮盡了常規手段無效後，這種治療方法是最後的選擇，美國的醫療機構對此非常慎重。比如匹茲堡大學醫療中心神經外科對於強迫症患者接受深腦刺激的初步篩選條件包括：5年以上有記錄的病史、癥狀嚴重（YBOCS ≥28/40）、以下列舉的藥物治療無效（至少三種SSRI、氯米帕明、使用過兩種抗精神類藥物增效劑）、暴露與反應預防治療無效、18歲以上。

這些條件僅僅是初選。如果強迫症患者還有以下狀況，則不適於考慮深腦刺激：囤積障礙、其他嚴重的精神類疾病（如人格障礙、精神病、躁鬱症等）、物質濫用、孕婦、認知障礙、痴呆、自殺風險等，以及接受過其他手術刺激目標已經切除了的。

效果和風險

Hamani （2014）總結了7項研究，指出刺激丘腦下核和伏隔核的雙側刺激，比之於單側刺激，能有效地改善了強迫症患者癥狀的30%。 Hirschtritt等（2017）的元分析（meta-analysis）文章涉及31項研究116名接受過深腦刺激的嚴重強迫症患者，發現60%的起效率（按照耶魯布朗強迫症測試量表Yale-BrownObsessive Compulsive Scale，癥狀減輕的幅度在35%以上，才達到起效反應的標準），而平均的癥狀減輕幅度是45%。

深腦刺激需要通過手術在大腦的基地神經區域植入一毫米粗細的電極，在皮下埋入電池提供電源。設備的故障（如電池耗盡、線路問題等）或者受到環境當中金屬探測器干擾，會導致刺激中斷，造成患者手術前的癥狀重新發作。如果刺激電流過強，患者還會出現輕躁狂的行為表現。

對於這樣的癥狀緩解幅度，深腦刺激治療的先驅Greenburg說，「DBS只是把極端嚴重的強迫症患者，變成了一般的患者。」 就是說，患者在治療前的狀況已經嚴重到無法正常生活的地步（困在家中不能出門、睡眠時間很短其餘時間都在強迫思維或者強迫行為），深腦刺激治療不意味著他們可以放棄其他常規治療方式，只是另他們出門接受常規行為治療時不那麼困難了。

2. 放射手術（Radiosurgery）

臨床上切除腦腫瘤會用到伽瑪刀，就是用輻射射線精準的將腫瘤切除，無需開顱手術。同樣的原理，用伽瑪刀在深腦與強迫症相關的區域造成微創，可以破壞某些神經迴路的連接性，以此來改善患者的強迫症癥狀。

但是究竟怎樣的神經迴路與強迫症相關，目前的醫學並不十分清楚。目前被認為與強迫症相關的反常區域包括眼窩額葉皮質、扣帶回、基底神經節和丘腦等，所以不同的醫生手術微創的干預區域並不一致，可能包括扣帶皮層、尾核下神經束和邊緣神經系統等（Hirschtritt, 2017）。

效果和風險

匹茲堡大學的Kondziolka（2011）對比了三個嚴重強迫症患者手術前後的效果，按照YBOCS的評分標準，癥狀減輕幅度分別為30%、80%和54%。但三個患者手術後都必須服藥保持效果，其中一個因為停葯出現了惡化。

Lopez（2014）的研究中，8名接受伽瑪刀手術治療的強迫症患者，有3人按照YBOCS測試量表在12個月後出現癥狀改善，另外2人在54個月後出現癥狀改善，總的起效率為62.5%。

布朗大學Butler 醫院的McLaughlin（2014）徵集了24名接受過放射性手術治療的強迫症患者，旨在對此進行深入研究，這是涉及患者人數較多的相關研究，但結果還沒發布。

相比於深腦刺激，放射性手術治療是臨床應用更為稀少的治療方法，迄今為止還沒有充分的研究經驗以供參考。我能檢索到的相關論文，也都是針對少數病例的個案。所以談論這些效果，必須謹慎，不能誇大其代表性。尤其是具備資格條件來實施這種手術的機構也很少。

另外，伽瑪刀手術的風險不容低估，因為其治療過程是不可逆的：它不像深腦刺激那樣需要在腦部植入電極，所以過程不會出現併發症；但是激光打亂的神經元聯接，斷了就斷了，沒法再恢復。

3. 電痙攣和經顱磁刺激

電痙攣療法（ElectroconvulsiveTherapy, ETC）和經顱磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation, TMS）應用於難治的強迫症、躁鬱症等情緒障礙，取得的效果，都經過大量臨床證明和檢驗。也有醫療機構將其應用於治療強迫症，但這方面的相關研究的數量和質量都不充分，目前得出結論還早。我會繼續關注這方面的研究，及時更新。

最後的提醒

選擇本文所討論的方法，都是不得已而為之的選擇，一定是窮盡了其他所有常規治療方法都無效以後，患者本人在充分了解和權衡了治療的風險，才會考慮的方法。我在國內的網站上看到很多患者的抱怨和憤怒：他們沖著某些大醫院或者醫生的名聲去的，結果稀里糊塗地接受了手術治療，不僅事先沒有經過認真嚴格的條件審核，甚至在沒有充分的知情同意下，就成了醫生科研的小白鼠。有的患者經過手術後，雖然短期看到了效果，但副作用都是他事先沒有預料的，後悔莫及。

參考文獻

Douglas. Kondziolka, MD, MSc, FRCSC, John C. Flickinger, MD,Robert. Hudak, MD; Results Following Gamma Knife Radiosurgical AnteriorCapsulotomies for Obsessive Compulsive Disorder. Neurosurgery 2011; 68 (1):28-33. doi: 10.1227/NEU.0b013e3181fc5c8b

Hamani, C., Pilitsis, J., Rughani, A. I., Rosenow, J. M., Patil,P. G., Slavin, K. S., Kalkanis, S. (2014). Deep brain stimulation forobsessive-compulsive disorder: Systematic review and evidence-based guidelinesponsored by the American society for stereotactic and functional neurosurgeryand the congress of neurological surgeons (CNS) and endorsed by the CNS andAmerican association of neurological surgeons. Neurosurgery, 75(4), 327-333.

Hirschtritt ME, Bloch MH, Mathews CA. Obsessive-CompulsiveDisorderAdvances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2017; 317(13):1358-1367.

Lopes AC, Greenberg BD, Canteras MM, Batistuzzo MC, HoexterMQ, Gentil AF, Pereira CAB, Joaquim MA, de Mathis ME, D』Alcante CC, Taub A, deCastro DG, Tokeshi L, Sampaio LANPC, Leite CC, Shavitt RG, Diniz JB, Busatto G,Norén G, Rasmussen SA, Miguel EC. Gamma Ventral Capsulotomy forObsessive-Compulsive DisorderA Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry.2014;71(9):1066-1076.

"Butler researcher aims to broaden understanding ofgamma knife radiosurgery for OCD." NewsRx Health, 16 Nov. 2014, p. 18.Nursing and Allied Health Collection,http://go.galegroup.com/ps/i.do?p=PPNU&sw=w&u=lom_emichu&v=2.1&id=GALE%7CA394636790&it=r&asid=e93a3ea64bcb4be367a9a45794cbe929.Accessed 11 July 2017.

http://www.neurosurgery.pitt.edu/centers-excellence/epilepsy-and-movement-disorders-program/deep-brain-stimulation-obsessive-compulsi