提高臨床勝任力的兩大方法：暴露不足和同伴督導
原文標題：The Role of Vulnerability and Peer-Supervision in Establishing Clinical Competency
原作者：Scott H. Waltman；Michael A. Williston翻譯：羅菁編輯：胡姝婧，林秀彬
假設一位年輕人有驚恐障礙的癥狀，TA聽取了很有經驗的初診醫生的建議，要去尋求心理治療。通過網上查詢，TA發現有一種廣為接受且獲得眾多研究支持的方法，就是認知行為治療（CBT）的「感受性暴露」。於是，TA打電話給當地一位心理治療師，因為其個人主頁上描述的臨床取向為「CBT」。TA如果接受這位治療師的治療，這個治療和在網上搜到的是一回事嗎？阿倫貝克精神病理學研究中心（Aaron T. Beck Psychopathology Research Center）在《心理健康與心理健康服務研究中的管理與政策》上發表了一篇文章，顯示治療師其實並不真的知道他們提供的是哪種類型的服務(Creed, Wolk, Feinberg, Evans, & Beck,2014)，TA所認同的理論取向並不能有效預測TA在治療階段真正實施的治療(McKay, 2014)。
Creed等(2014) 表示，他們的研究目的在於發現治療師自我報告的理論取向與勝任力之間的關係，勝任力是根據治療樣本錄音評定的。研究者把關注點放在CBT的勝任力上，但這個研究結論可以推而廣之地討論。作者以321名社區治療師為樣本，發現無論是否自認為是CBT取向，從錄音來看，二者的CBT模型忠實度大致相當。換言之，那些報告自己在治療中使用CBT的臨床工作者僅僅是這麼聲稱而已，實際操作並非嚴格按照CBT手冊實施。事實上，這兩組在CBT勝任力評級上沒有顯著差異。深入研究發現，兩組在共情、溫暖和合作等項目上都在「好的」範圍內，而在與CBT相關的具體項目上都沒有達到「令人滿意的」範圍。Creed等認為，這種狀況使當事人陷入危險，治療師如何介紹自己，可能並不能真實反映他們的治療質量或治療內容。他們指出，公眾也許需要依靠專業認證來尋找自己需要的治療，比如認知治療學會或美國職業心理學委員會的專業認證。
對治療師的啟示
雖然Creed等專門研究CBT，但這一研究發現可以推論。當事人可能並沒有得到他們想要的專業服務，這是很明顯的負面影響，應該引起關注。這項研究的結果也應引起臨床實踐者的思考。假定研究里的治療師並沒有故意欺騙，那麼研究結果確實應引起我們對專業自我意識或專業訓練問題的思考。回顧一個重要概念，「中上等效應」（Hilbert, 2012; Hoorens,1993）——研究發現，大多數治療師認為自己的水平是中上等。這種天生的過於自信對臨床工作而言是危險的，而解決這種認知偏差的一種方法就是「暴露不足」(Brown, 2012)。
會談錄音
會談錄音一直是文獻中的熱點和重點話題。研究者常見的擔心是錄音可能會影響當事人的自我暴露 (Gelso, 1973)。不過，人們已經發現，隨著會談的進行，當事人和治療師常常會忘記錄音設備的存在，當事人也沒有報告因為錄音而感覺不自在(Brown,Moller, & Ramsey-Wade, 2013)。Shepherd, Salkovskis和Morris (2009) 探討錄音的作用，發現大多數當事人對會談錄音持開放態度，認為錄音有助於治療師的同伴督導。再者，當事人喜歡拷貝這些錄音，用來回顧會談內容。因此，當事人不但同意治療師在同伴督導時使用這些錄音，而且複製這些錄音對他們也是額外的福利。Shepherd等發現當事人認為會談錄音是完全可以接受的，並且也很有用。這與我們的經驗一致。
回顧會談錄音一直都是CBT和心理動力督導的核心部分(Aveline, 1992; Preto-rius, 2006)。有趣的是，Shepherd等(2009)發現，對於會談錄音這件事，治療師的顧慮比當事人更多。一個可能的原因是，治療師把錄音和過去當學生的角色經驗聯繫起來，這讓他們感到不安、憤怒或羞愧。很多文獻表明，對這些感受的常見反應是迴避(Brown, 2012; Linehan,1993)。但是，正如一句諺語所說，「唯一的出路是挺過去」。
同伴督導的概念回顧
同伴督導是比較理想的練習「暴露不足」的方式，治療師在其中忍受不安，完善技能，從而為當事人提供更好的服務。同伴督導的核心要素是治療樣本回顧。關於在傳統督導中使用錄音的文獻表明，臨床記憶可能並不完全可靠，治療師更容易在聽錄音的時候去理解個案的信息 (Aveline，1992；Brown et al.，2013；Shepherd et al.，2009)。根據我們的經驗，讓報告人靈活安排時間比較好。這樣他們可以充分準備，還可以滿足緊急需要。
同伴督導有三個目標：（1）為治療師提供情感支持及實際支持；（2）提升治療師的臨床技能和敏銳度；（3）確保更好地為當事人服務。為了促進這些目標的實現，同伴督導小組需要建立情感上安全的氛圍，並且在小組內有具備勝任力的臨床實踐者。下面我們先討論建立安全的氛圍，再討論測量臨床實踐者的勝任力。
Linehan (1993)提出一個可參考的模型，臨床實踐者帶著具體的問題參加同伴督導，帶著非評價的立場，得到團隊的確認和支持，同時，有一個「錯誤通融」的規定——任何人都可能犯錯，這不要緊。通常，我們發現通過接受人類不完美的天性來練習暴露不足，爽快地承認不完美，可能需要在更資深的治療師的示範下進行，保證同伴督導在一個安全的空間進行，以打消新手治療師的顧慮。John Steinbeck在《東方伊甸園》（East of Eden）中解釋了錯誤通融規定：「既然不用做到『完美』，你就可以做『好』了。」
為了幫助對臨床能力進行評估，我們推薦使用勝任力評定量表。你需要根據量表進行標準化，這樣在量表中的得分能夠更加穩定；在回顧你自己或同行的錄音時，這些免費的工具相當有用。使用最廣泛的CBT勝任力量表是CTRS (Young & Beck, 1980)。對於那些非CBT的實踐者，也有許多量表可用，比如「耶魯堅持和勝任力量表」(YACS; Carroll et al.，2000)測量的是治療成癮的治療師的勝任力。最近還開發了給折衷取向的治療師使用的，青少年心理治療共同因素的治療師勝任力量表 (Brown, 2011)。
專業能力認證
接下來的問題就是如何保護公眾不受到影響？回到之前討論的那個年輕人，我們如何保證TA真的接受到TA想要的服務？目前，最好的辦法是通過專業能力認證，比如通過認知治療學會和美國職業心理委員會的認證(McKay, 2014)。只有對治療師的工作樣本進行評判以及對勝任力進行評測，才能將基於專業勝任力的資質和其他區分開。例如，一個臨床實踐者申請認知治療學會的認證，審核過程包括審核培訓和執照，在CBT方面有被督導經驗，多年大量的CBT實踐案例經驗，讀過基本的治療手冊和教材，有推薦信，一個包括全面的治療總結和經過CTRS評級的錄音樣本。
顯然，這些專業的認證可以保護公眾，因為它們全面評估了一個心理治療師的勝任力和資格。回到之前討論的那個年輕人，要確保他接受的是高質量的CBT治療，首先需要找一個相關主體，比如認知治療學會給予認證的治療師。對於在讀這篇文章時還沒有開始CBT實踐的讀者，我們鼓勵你們去接受高質量的培訓、督導、諮詢，獲取您提供服務的治療取向的認證。例如，美國職業心理委員會同樣提供精神分析的認證。此外，還有許多其他專業認證；對此有興趣的人應當警惕那些沒有價值的認證，要諮詢有信譽的專業機構，獲得有價值的認證。
總結和結論
我們回顧了最近的一個令人困惑的研究，在治療師如何描述他們的理論取向和他們在這些取向上的勝任力之間存在差異。我們著重強調了「中上等效應」以及臨床實踐者迴避同伴督導這兩個原因。我們還回顧了同伴督導、會談錄音、勝任力量表以及專業能力認證的有效性。
總的來說，我們討論的目的就是希望你只做你真正能做好的事情。同時要意識到，想要成為一名合格的臨床實踐者，你需要練習暴露你的不足。
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