強迫及相關障礙的核心特徵與治療

郝鳳儀、張道龍 中圖分類號: Ｒ395． 5文獻標識碼: B

【摘要】《精神障礙診斷與統計手冊( 第 5 版) 》( DSM － 5) 中，強迫及相關障礙的代表性疾病是強迫症、軀體變形障礙、囤積障礙。這組障礙均涉及頻繁的害怕、擔心、衝動性的強迫思維，可伴有儀式化的強迫行為。患者缺乏彈性，耗費大量精力維持不良的行為模式。強迫症的診斷要求存在強迫思維和 / 或強迫行為，每天耗時 1 小時以上。軀體變形障礙患者沉湎於自己感受到的外貌缺陷並過度照鏡子或過度修飾缺陷。囤積障礙是指持續收集或難以丟棄沒有實際價值的物品，佔據了生活空間，導致安全與健康隱患。強迫及相關障礙的治療方法包括 SSＲIs 類藥物治療、心理諮詢等。

【關鍵詞】 強迫及相關障礙; 強迫症; 軀體變形障礙; 囤積障礙; 臨床表現; 治療

強迫及相關障礙的患者通常有兩個共性: 第一，缺乏彈性的程度明顯超出正常範圍; 第二，患者需花費大量精力來維持某種不變的模式。儘管焦慮是該組障礙中的常見現象，但強迫觀念與強迫行為才是該組障礙的獨有特徵。

1 強迫症

強迫症( Obsessive － Compulsive Disorder，OCD)是一種較嚴重的精神障礙，在美國 12 個月的患病率約為 1． 2% ( 國際患病率為 1． 1% ～ 1． 8% ) ，略高於精神分裂症。OCD 常與焦慮障礙、抑鬱障礙共病。

1． 1 核心特徵

第一，存在強迫思維或強迫行為，或兩者兼有，可伴抽動障礙。

第二，強迫思維或強迫行為是耗時的。如每天消耗至少 1 小時。

1． 2 風險因素

第一，遺傳方面: OCD 有明顯的遺傳傾向，尤其是一級親屬有強迫及相關障礙的個體患病風險高2 ～ 5倍。

第二，環境方面: 兒童期遭受軀體或性虐待者，患 OCD 的風險較高; 一些感染和感染後自身免疫綜合征可能導致兒童突然出現強迫癥狀，如鏈球菌感染誘發兒童體內的免疫反應，損傷基底神經節導致OCD。

第三，氣質方面: 兒童期壓抑感受; 擔心、焦慮、糾結、自我苛責的思維方式; 在陌生環境中表現出退縮的個體。

1． 3治療

第一，心理諮詢: 認知行為療法 ( Cognitive Behavioral Therapy，CBT) 對輕度到中度的強迫症治療效果較好。由於強迫思維產生焦慮，強迫行為釋放焦慮，CBT 的治療目標主要是讓患者暴露於刺激源併產生焦慮，然後教會患者通過其他方法緩解焦慮，如運動、放鬆訓練、聽音樂、正念等。

第二，藥物治療: 可用選擇性 5 － 羥色胺再攝取抑製劑( SSＲIs) 治療，代表藥物有鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林等。有時，一種 SSＲIs 藥物對患者無效，另一種 SSＲIs 藥物可能有效; 但如果兩種不同效價的SSＲIs類藥物均無效，第三種通常也無效。

2 軀體變形障礙

從遺傳學、神經影像學、神經環路的角度來看，軀體變形障礙更接近強迫症。因此，按照病因學分類，DSM － 5 將此障礙列在「強迫及相關障礙」一章中，其患病率約為 2． 5% ，最常起病年齡為 12 ～ 13歲。該障礙可致自殺風險和低自尊。

2． 1 核心特徵

第一，患者沉湎於自己感受到的外貌缺陷，類似於一種強迫思維。

第二，患者誇大了這些缺陷，並不斷出現重複行為，類似於一種強迫行為，如照鏡子、過度修飾等。

2． 2 風險因素

第一，遺傳方面: 一級親屬有焦慮或強迫症的個體。

第二，環境方面: 兒童期受過虐待或被忽視的個體。

2． 3 治療

第一，心理諮詢: 軀體變形障礙患者並非每天都被疾病同等程度地困擾，而是在遇到壓力時癥狀加重。因此，CBT 對於此類患者的治療目標包括: 教會患者應對壓力、學會放鬆; 如果外貌缺陷確實存在，則應通過調整認知而不是通過手術來維持正常生活。

第二，藥物治療: 過去由於此障礙被誤解為與妄想相關，因此使用抗精神分裂藥物進行治療，但治療效果不佳。現在則從病因學的角度，首選 SSＲIs 類藥物治療，代表藥物有鹽酸帕羅西汀、鹽酸舍曲林等，大部分患者癥狀得以緩解。

3 囤積障礙

囤積障礙是 DSM － 5 中新增疾病，其患病率約為 2% ～ 6% ，老年患者人數是年輕人的 3 倍以上，約 70% 以上的患者病情嚴重程度與年齡成正比。

3． 1 核心特徵

第一，與收藏不同，囤積障礙是持續收集或難以丟棄沒有實際價值的物品。

第二，持續感覺到這些囤積物品將來可能有用。第三，囤積的物品佔據了生活空間，導致安全與健康隱患。

3． 2 風險因素

第一，遺傳方面: 有囤積障礙的患者中約 50%有家族史。

第二，環境方面: 經歷過創傷或壓力性事件的個體。

第三，氣質方面: 表現出猶豫不決的特徵的個體。

3． 3 治療

第一，心理諮詢: 使用 CBT，針對患者囤積物品的強迫思維進行認知調整。

第二，藥物治療: 可使用 SSＲIs 類藥物治療，代表藥物有鹽酸帕羅西汀、鹽酸舍曲林等。

第三，社會幹預: 請親友或家政服務人員幫助患者整理物品、妥善保管，防止引起火災等事故危害患者健康。

4 回答

Q1: 您講到強迫症通常有四個主題，清潔、對稱、宗教和性，是否只有在這些方面有強迫思維或行為，才能夠診斷為強迫症?

A1: 不是。強迫症的主題通常集中在這四方面———清潔、對稱、宗教和性，這些是最常見的主題，但並非只局限在這四個主題內，具體情況必須詢問患者。強迫症患者往往是先有強迫思維，隨之產生焦慮，然後需要用強迫行為來緩解焦慮，這是強迫症的核心特徵。此外，診斷還需滿足「癥狀每天耗時 1小時以上且損害社會功能」。

Q2: 在針對強迫症的心理諮詢中，經常會遇到患者表示「道理我都懂，但我就是做不到」，這種情況該如何處理?

A2: 心理諮詢不是「講道理」，而是這樣的過程:

例如，患者遇到髒的東西就想反覆洗手，你先帶他去環境較髒的廁所，誘發焦慮，再將他帶回諮詢室。患者會感到「很難受、很噁心」，想立即洗手。此時，告訴他不必用洗手這種儀式化的行為來對抗焦慮，同時教他放鬆訓練、聽音樂或做正念來緩解焦慮情緒。患者會發現沒有立即洗手並不會出現可怕的後果，且學會了用放鬆來拮抗焦慮。總之，先誘發出焦慮情緒，讓強迫思維暴露出來，再通過放鬆的方法替代強迫行為來緩解焦慮。此外，中度以上的強迫症患者還可以結合藥物治療。

Q3: 強迫症患者伴有思維障礙，在使用 SSＲIs 類藥物治療的基礎上，是否有必要合併使用低劑量非典型抗精神分裂藥物?

A3: 有必要，但是對於強迫症患者而言，首選藥物是 SSＲIs 而非抗精神分裂藥物，因為強迫症患者不是思維障礙，與多巴胺系統無關，而與基底神經節和扣帶回有關。在單用 SSＲIs 治療效果欠佳時，可選非典型抗精神分裂藥物，甚至使用三線藥物( 如苯二氮卓類藥物) 來降低患者的焦慮水平。但抗精神分裂藥物並不是用來治療強迫思維，而是起到了穩定心境的作用，可以降低患者的衝動性。實際上，抗精神分裂藥物的抗焦慮作用較弱，有一種藥物例外———富馬酸喹硫平，它有較強的降低焦慮的作用，但是對於強迫症患者來說，未被證明更有效。

Q4: OCD 與強迫型人格障礙 ( OCPD) 應如何鑒別?

A4: 兩者的核心特徵都是焦慮，可以共病。OCD 患者的強迫思維和強迫行為可以將其與 OCPD區分開。OCPD 患者雖然缺乏靈活性和效率，但是主動地、機械地追求完美。而 OCD 患者並不是自願、樂於去做強迫行為，而是「不得不」這樣做，否則會產生巨大的痛苦。即使完成了強迫行為，也依然感到痛苦。

Q5: 囤積障礙與價值觀有關嗎?

A5: 約 2 /3 的囤積障礙患者是老年人，年齡越大越捨不得丟棄物品，而年輕人患病率較低，這與價值觀有關。在貪圖小利或貧窮的人群中囤積障礙的患者較多。但是，此障礙首先是從英國總結出來的，美國也有此類疾病，這兩個國家都是比較富裕的國家。可見，這並不是單純的文化價值觀現象，而是特定的一類人隨著年齡增長之後突顯出了囤積問題。它不是由價值觀決定的，但價值觀、文化、經濟發展等因素可能影響該疾病的發生、發展。而且，精神障礙的癥狀往往是跨界的，許多癥狀在正常人群中同樣存在，如囤積物品的現象在正常人群中也存在，其表現超出常模範圍時就成為了囤積障礙。