反思心理治療中的真實性
最近我一直在思考治療師的真實性這一問題。自從三年前轉做私人執業後，我主要的工作對象是在童年期經歷了性、身體和情感虐待的成年人。由於在發展關鍵期遭受了長期的暴力，當事人通常會形成不安全的（通常是混亂的）依戀風格，神經系統被持久的激活，很難進行情緒調節。這種複雜的創傷動力危害了當事人形成和維持關係的能力。任何親密關係中會有的傷害對他們來說是不能容忍的，正如我的一個當事人直截了當地說「那簡直太糟糕了！」
如你們所知，不出意料，和害怕聯結的當事人建立友好關係的確是個挑戰。與他們建立關係需要耐心、尊重和一致。然而，遇到少數挑剔的當事人，我一貫用來建立關係的方式就嚴重不足了。因為他們實在是不具備建立關係的一些重要能力。與其認為是阻抗，我覺得將此概念化為「他們有一組發展不良的技能」更為準確和貼切。因為作為治療師，我有這些技能，我的一部分任務就是用創造性的方式幫助他們參與到關係共建中來。
在這種情況下，我可以做什麼來助長真實關係？這就是Greenson（1967）認為需要「特殊考慮」的情形嗎？在這些情形中，當事人和「我」的真實關係被允許有更大的自由空間。是什麼構成了「真實」關係，要怎樣呈現自我真實的一面來使其服務於當事人而不是我自己？當我思考這些問題時，兩個當事人躍然於腦海。
安妮來自馬里蘭郊區，是一個能說會道的年輕女孩。她聰明風趣，父母每天工作時間很長，由她照顧弟弟妹妹。在家的時候，她的媽媽常是醉醺醺的、難以捉摸、抑鬱或者是睡著的。有幾次，媽媽在晚上 「失蹤」了。安妮回想起自己尚在小學時就大半夜尋找母親的經歷。沒人注意到安妮的抑鬱和她的求助需求。在家時，她媽媽的感受是最重要的。安妮在學校被人欺負，在青春期經歷了幾個朋友的離世，有進食障礙和酒精成癮，並多次試圖自殺。她的父母一直否認她的遭遇。她最重要的依戀對象也沒有滿足她的需要，以至於她認為需要「若是不能被滿足就是無關緊要的。」
安妮做了很多事情。她已經有幾年沒喝醉了，參加了匿名戒酒協會，在住院病人和非住院病人的治療項目上都獲得了成功。現在安妮需要生活中的人是真實的。事實上，她強烈要求這樣。她對治療師一貫的溫和語氣和方式感到憤怒，在她看來這是高高在上的。她想知道我在想什麼。如果我不是真實的，她就不來治療。她如此需要我們的真實相遇讓我感到左右為難，因為當安妮和我開始工作，她在治療中所做的就是值得欣賞的。
另一位是威廉，他比我其他的當事人都更謹慎一些。他誠懇又有禮貌，是一個高智商的男士，談吐不凡，才思敏銳，並有很好的職業。他有一個極其難以捉摸的母親，曾遭受其嚴重的身體和情感虐待。他敘述自己曾被殘忍地打罵、被忽視和受到被遺棄的威脅。他是個受害者，但仍然是母親的情感依託，擔任父母爭吵的調停人，並保護幼年弟妹。學校也不安全，威廉遭受嚴重欺負，並因為不明原因的學習障礙被送進補習班。
在我們一起工作的前六個月，威廉幾乎沒有表達過自我了解。對於我的試探，他的反應是模糊的。我經常不明白他說的是什麼意思。每當我以為我們正在建立聯繫時，他就變得正式和疏遠了；給我的感覺是，我們好像從來沒見過。我不知道他為什麼要堅持心理治療。有時我又想他是不是情感不足——是否僅僅是他的情感存儲非常少。恰恰相反，事實證明他有異常深的情感源泉，但是用強大的理智將其深藏其中。快速地和個案建立關係是我的強項。但是，我一貫的做法在他這裡失效了，不是因為他有阻抗，而是因為他曾被深深地傷害過。
保持「真實」：通過真實性建立關係
我用不同的方式來和這兩個當事人建立聯繫。可信賴的治療關係對他們的治療很重要，那我是如何切換方法來實現的呢？讓我從思考的這幾個問題開始。
- 早期童年虐待對發展的影響是什麼？
我發現運用資源缺失模型的框架來理解早期童年創傷的影響很有幫助（Cloitre, Cohen, & Koenen, 2006）。儘管安妮和威廉經歷了不同方式的虐待，但是這些虐待都反覆發生在發展關鍵期。他們兩個都缺失重要的資源，包括心理安全感、人身安全、自我認知的發展、對自己和他人的信任，以及識別和調節強烈情緒的能力。家庭經歷影響了他們在學校課堂內外的注意力和專註力，使得社會發展減弱並經歷消極的社會經驗。
由於這些缺失，安妮和威廉都沒有發展出有助於從虐待中復原的必備心理和社會資源。他們持續努力地建立信任和適當親密的關係(Cloitre, et al., 2006)。儘管表述不同，但安妮和威廉都說感到傷害和無價值感，感到疏離，對建立成功的關係感到悲觀。
- 依戀經驗的作用是什麼？
我們從自己被照顧的方式來學習怎麼照顧自己（van der Kolk, 2014）。一個嬰兒驚慌時自然地會尋求父母，但是如果父母的行為本身就讓人驚慌，孩子就會處於一個令人恐懼的位置，既想接近父母同時又想逃離(Main, 1996)。像安妮和威廉這樣的當事人就存在這些矛盾。他們會指望父母能評估安全和威脅的環境，卻發現她是難以捉摸和靠不住的。
既沒有被保護也沒有被安慰，安妮和威廉把他們與人相處的內部模式帶到他們的兒童期、青春期和成年期，並用這些關係模板來指導自己對關係的期望。威廉希望我能「負責」我們的工作，因為他不理解人際關係的目標。當我在處理關係的動力時，他顯得無所適從，並為正在發生的事情感到困惑。他目前的一個重要關係也是相似的路徑；當他的伴侶想要討論關係中的情緒和衝突時，他感到麻木，也無法清晰地思考。安妮因為父母沒能聆聽她的需求而感到難過，但當我詢問她的需要和願望時，她對我感到憤怒。同樣，她在友誼和親密關係中都受到挑戰，因為當別人忽略她的需要時她會感到憤怒，甚至當她自己否認這些需要的重要性時也一樣。
作為一個安全基地，我的工作是做個不同於這些當事人之前所擁有的「錨」。安妮和威廉已經學到關係是痛苦的，沒有人會來幫助他們，因為他們不值得被拯救，和人連接意味著要受虐待。面對安妮和威廉這樣的當事人，我需要做一個能回應的照顧者，滿足他們的需要，並根據線索調整我的方法。給予這兩個當事人我真實的一面，或許可以打破在發展信任關係時的僵局。
- 對於有依戀創傷的當事人，治療關係的哪些方面會變得更重要？
儘管我們對治療關係的重視程度不同，但大多數人都同意當事人和治療師的關係對治療進程和結果是至關重要的。當考慮到真實性時，真實的關係是最重要的，但是如何定義真實的關係一直是一個棘手的問題（Gelso, 2011）。Greenson（1967）提出真實的關係包含真誠和現實的覺察；完形治療師強調「我-你」關係；Rogers（1957）強調一致性和真誠，這是治療師提供改變的充分必要條件。這些描述的共同點是治療師有意願要做自己。Rogers（1965）關於透明的觀念尤其讓我產生共鳴。我不是要所有的當事人都「完全看透我」（Rogers, 1965, p. 2），我想讓我的當事人知道他們對我的影響，特別是當他從別的重要關係中也發現如此時。
- 對安妮和威廉來說，做到真實性需要什麼呢？
和威廉經過將近一年的艱難工作後，我想：我只需要和這個傢伙有一個關係。後來發現和威廉建立關係需要簡單的人際交換，例如彼此分享興趣，我表露自己的脆弱。他被我對史前巨石陣的迷戀逗樂了，他也分享了激起他好奇心的硬幣收集癖。我們交換並討論書籍，然而他不喜歡小說，讀他推薦的非小說作品對我來說就像做作業。當看到我新靴子鞋底上的打折標籤時他的眼神變柔和了，我略有一點尷尬，隨後我們都笑了。
我願意用這些方式來鬆動人際界限，幫助他信任我。他開始對會談負起更多的責任，也自然地和我分享起他的故事。當我決定有所不同時，我們的互動方式發生了戲劇性的變化。現在他在一定深度探索童年期那些拯救他的技能何以不再適用。例如，童年期的威廉在「聽話」這方面的技能幫助他降低了暴力和混亂，但在他當下的關係中，他需要努力去「傾聽」別人。他的觀察和調解的能力幫助了他，也證實了他童年的信息，即他是一個善於操縱的撒謊者。在會談中當我面質他可能用來操縱我的方式時，他的反應變得不安和擔心我的反應。然而接下來的一次會談中，他分享了對我的擔憂，我們處理了他的感受並維持了我們的關係。
安妮對我的價值觀很感興趣。她想知道我對同性婚姻的態度。我對巴爾的摩發生的事有什麼看法？我看了變性人的採訪後有什麼反應？我了解工資差距的含義嗎？她希望我講一下權利和特權對她的日常生活有什麼影響。她想帶著狗來見我。
和安妮真實地在一起不意味著我會回答她所有的問題或者她的要求都得到滿足。但是，我會清晰和率直地與她相處。她對治療師真實可靠感的需要是很現實的，在她的真實體驗中，重要他人並沒有聆聽她，她也無所謂。我們探索了需求可以被承認但並不總能被滿足。她不大可能帶著狗進我的治療室，儘管它很可愛。我們可以討論對社會熱點的相似看法。我對安妮在一次家庭聚會中，女朋友介紹她時只說她是一個好朋友而感到受傷表達了共情。但是，我沒有說她女朋友是「完全錯誤的」，安妮變得很憤怒，因為她覺得我不是站在她這邊的。我提醒安妮說我們的關係是想法和感受的真實交流，她笑了。她表達了悲傷，因為媽媽從來不會這樣做。我也表達了自己真實的感受，如果有她這樣的女兒，我會很驕傲。
當我開始構思這篇文章時，我很好奇向當事人澄清我的關係取向是不是必要的？碰巧，就在第二天我和一個潛在的當事人會談時，我被問到自己的立場。這個人表示他想找一個《黑道家族》（《The Sopranos》）中Malfi博士那樣的治療師，Malfi博士？我很好奇，實話講，也有一點不舒服。他說我有點太友好了。嗯，沒錯。他希望我能給他一些轉介信息。我考慮是不是要掩飾一下，但是這會違背我基本的天性，是不真實的，因為我會變得拘謹和不自然。相反，我想建立一種聯結，關係的雙方可以在其中真實地相處。在治療室中我努力地做自己，以此來評估我需要做什麼，這樣就可出現一種富有成效的治療關係。
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