自由執業的困境：缺乏體現醫生價值的市場

無論是從醫改的目標還是醫療服務市場的發展大勢來看，自由執業是未來醫生服務形態發展的大趨勢。自由執業不僅有助於人才的正常流動，也有助於醫療服務市場的發展，改變扭曲的市場結構，推動整個醫療體系的正常化。但是，自由執業本身面臨很大的挑戰，在基本前提不具備的情況下，即使全面放開自由執業也很難獲得預期的效果。

缺乏體現醫生價值的市場是自由執業最大的挑戰。在一個純粹市場化的環境里，醫生應該更希望去那些能體現他們服務價值的地方，比如去坐診費300元的門診，而不是10元。假如醫生的價值只體現在服務上，那麼好醫生絕對會選擇出他們300元門診的地方就業，而不是10元。但中國醫療服務市場的矛盾點就在這裡，出10元挂號費的醫院擁有300元門診的機構無法提供的職稱、科研等機會，這些是醫生的技術能力獲取、品牌，科研能力以及灰色收入的根本。因此人才並不流向服務價格高的地方。

要改變這種狀態，根本點還是給予所有醫療機構的醫生相同的職稱、科研待遇，並且把藥品剝離醫生收入，這樣體制內外就有了同等的競爭條件。在這樣的市場背景下，醫生才可能會選擇流向能夠體現其服務能力的地方，這不僅體現在他們從服務獲得的收入，還有醫院提供給他們的技術能力的提升、職業發展機會，科研環境和福利等。醫生在就業上才有了選擇權和話語權。

但是，市場現狀制約了改變的可能性，也制約了自由執業的效果。

第一，雖然體制外醫療機構的數量已經超過體制內，但以一級醫院為主，三級醫院只佔體制外醫療機構的2%，無論是技術能力的提升還是職稱和科研都主要是在三級醫療機構完成的，大部分體制外醫療機構對醫生的吸引力本身就很薄弱。

第二，在當前的醫療服務體系下，醫生收入主要來自其所處的級別和業務量，而病人看病更多的關注職稱和能力。因此，即使有的醫生職稱不高但能力較強，其本身的業務認可度仍然僅限於大醫院。現實中曾有低級別的大醫院醫生進行多點執業遇冷的情況發生，其在大醫院很受用戶歡迎，但到了多點執業的地方卻門可羅雀。這表明當前的醫療服務體系更多的是「只認廟而不認和尚」。在這種情況下發展多點執業只可能讓那些高職稱的少數專家發揮作用，大量中低年資的醫生還是無法受到市場的認可獲得業務的發展，更不要說讓他們自己出來自由執業。

第三，自由執業需要有良好的全國性或者至少是區域性的醫療服務支付標準和規範，這才能讓醫生能根據標準來確定價格。目前主要依靠醫保來發展的模式有著一整套的定價體系，但這套體系確定的醫療服務價格過低，制約醫生只能回到通過產品來盈利的老路，這還是回到了當前公立大醫院急需擺脫的路子，整體上不僅無法解決目前的控費問題，也會對醫生形成自身的口碑形成阻礙。

因此，重新調整服務價格是自由執業發展的另一個前提。調價不是放開市場無序競爭，而是引入一定的自由定價，但同時通過支付方設置一個合理的區間，美國的CPT代碼為每一個診斷程序包括醫生服務定價，這個體系正是為了在市場公平競爭的情況下提供價格指導，在支付方報銷的情況下，服務方必須遵循這些定價原則，這些原則總體上可以體現服務方的服務價值以及成本。

最後，自由執業對醫生的吸引力並不大。其實職稱較高的醫生並不是最有動力出來自由執業。這批人經驗豐富年齡偏大，已經在公立醫院建立了一定的地位，職業生涯處於穩定期，跳出來自由執業的可能性不高，更有可能的是划出一些時間多點執業，受利益驅動可能性大。

從這個前提出發，即使多點執業最終完全放開過渡到自由執業，大醫院的優秀醫生也是不會離開原來的地方去民營或外資醫院的。因為，離開大醫院就意味放棄一切，未來只有一份高薪，而其他則基本都將失去。而且，目前由於醫療體制的不透明，公立醫院的諸多灰色收入完全抵得上民營醫院的高薪。自由執業對很多已經建立了名聲的醫生來說是沒有任何動力的。

最有可能真正自由執業的其實是在職稱上遇到瓶頸的中年醫生，這部分人經驗具備，但上升空間有限，收入也不如老醫生那麼高，他們處於職業生涯最黃金的時段，而且相對來講對編製看重可能不如老醫生那麼重，因為他們並不是得到利益最多的。

但是，大部分醫生的商業能力卻不容樂觀，雖然可以與多家體制外醫療機構合作，但卻沒有足夠的時間和精力來考慮市場和進行商業化。如果僅僅離開體制全職加入體制外醫療機構做一名醫生，對他們的吸引力並不大。而那些商業化能力強的醫生其實只佔具備自由執業的極少數，而且這些醫生不會將主要精力放在看病，而更多的是去經營自己的業務或者去管理醫療機構。

因此，中國迫切需要一套服務定價體系，以這套體系為基準來重新調整醫生服務的價值，讓服務而不是產品成為醫生報酬的決定因素。而做到這一切的前提目前還並不具備，在缺乏體現醫生價值的市場上，自由執業只可能是一個概念而非市場的潮流。

http://www.cunfuriji.com/index.php/2018/02/26/02-11/

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