標籤：

上腹部手術後慢性竇道的處理經驗

03-17

字數2489 · 閱讀需要15分鐘 · 歡迎在文末留言

導語：上腹部腹膜後手術常遺留慢性竇道，一般癥狀不嚴重但長期不愈。並且也常有複發性急性發作，威脅生命。處理很困難。下面介紹一些經驗，以供參考。

一上腹部腹膜解剖特點

腹膜腔分為大囊小囊, 以橫結腸系膜及大網膜為界。①小囊內腹膜後有膽、胰、十二指腸等消化液分泌器官及管道，穿孔即可形成分泌性瘺管。分泌物有腐蝕性，能損害周圍器官，發生二期遲發性穿孔。使情況複雜化。②大囊包括遊離腸管及系膜，從右上腹屈氏韌帶至回盲交界固定於腹後壁。使大囊又分為左右兩側。左側低位引流至盆腔，右側低位引流至右腹股溝。兩側交通自由，感染常為全腹膜炎。腸管廣泛粘連可形成多發膿腫，互相引流不暢，影響竇道的癒合。

二竇道不愈器質性原因

  1. 竇道管引流不暢：腹腔內小腸多能自由移動，發炎後曲折粘連，遺留不規則的間隙與膿腫。
  2. 異物存留：胃腸穿孔後，遺留不消化的食物殘渣與壞死的纖維塊。此外也有手術時的留置異物。
  3. 分泌管漏：如膽管、胰管、腸管穿孔，都有持續的分泌。
  4. 病灶的活動：竇道內合併病灶如結核、梅毒、腫瘤、畸形等均有各自活動與發展，常有分泌滲出物藉竇道向外引流。

三竇道不愈的解剖結構

  1. 引流不暢：如瘺口皮膚瘢痕狹窄，周圍器官壓迫竇道管癟陷。
  2. 竇道內有上述器質原因。
  3. 廣泛感染粘連使竇道管多處形成細小分叉及啞鈴式膿腫，並且常常難以發現。

四局部診斷要求與方法

要求了解：1、竇道管內形態與梗阻位置。2、合併病灶。3、引流量及性質（化學、細菌）。

常用方法：1、竇道內探針探查。2、竇道插管（可藉助內鏡）注葯造影。3、竇道周圍影像檢查（B超、CT等）。4、病理活檢。

五常用的三步治療方案

　　1、切開瘺口皮膚疤痕松解狹窄，逐漸擴張，撐大竇道管，改善引流，緩解癥狀。2、增號擴張或氣囊擴張，使竇道管撐大、變直、縮短。3、等待自愈或行Roux-Y吻合內引流手術。

　　全部治療過程需控制感染、加強營養、保護皮膚、評價引流隨時調整治療。

六不同粘連分離方法

  1. 生理性粘連：能移動、不出血、多用鈍分離。移動堅硬、分離滲血、多用銳分離。
  2. 病理性粘連：按病理性質區分為「疤痕性粘連」與「浸潤性粘連」（活動性感染或發展中腫瘤）。
  3. 無界粘連：邊摸邊分或先穿刺再分離。
  4. 滲血剝離：需各種電刀、超聲波刀、氬氣刀等。邊止血、邊分離，保證術野無血。

常用的方法是：1、手指探摸及捏開分離（finger breaking）。2、先穿刺後切開，細針穿刺抽吸探查出血或管腔，再決定分離方法。3、有的組織較松還可以注水分離（一般稱為無血剝離）。

七步步為營分期手術

準備最壞的情況突然發生，保證生命安全（留得青山在）。「營」者，軍隊的駐地，能攻能守。做手術也需準備臨時下台，改變方案。

  1. 先做小切口探查，要留出縫合邊緣，預置縫合線，以便隨時縫合下台。為第一營。
  2. 下一步廣泛皮下分離前，每延長一寸切口，都要先預置傷口「合攏線」，隨時拉閉傷口下台，為第二營。
  3. 估計有皮膚缺損需準備填塞條件及覆蓋傷口，隨時以事先縫好的補片關閉傷口下台，為第三營。
  4. 腫瘤意外破裂：須快速掏除腫瘤組織，止血、縫合腫瘤被膜，清洗術野，搶救失血、休克。看情況決定切除腫瘤計劃。

八介紹幾種經驗技術

　　（1）袋形縫合（marsupialization）：將大網膜劈開，胃大彎片與橫結腸片，各自縫於腹壁切口的兩切緣。使大小囊隔離，各自有獨立的通暢引流。一般可以預防複雜竇道的形成（圖1）。

（2）雙管引流（double-barrel drainage）：併攏的雙管，可以互相衝洗，預防堵塞。併攏雙管間隙也可保證引流。如能將其中一管接連吸引器，更可保證引流徹底。置管位置：小囊靠近胰膽管，大囊左側為盆腔，右側為右腹股溝上方。（圖2）。

（3）穿刺吸引器（puncture and suction）：穿刺針頭後接一短玻璃管再接連吸引器。對不明情況的組織分離前先穿刺試探。發現吸出物為血或其他液體或氣體。則可根據情況，做下一步處理。（圖3）

（4）水壓剝離器（hydraulic pressure dissector）：吊瓶輸液器針頭後加一個三通。通過細針穿刺，用10ml針管加壓向組織內注入鹽水，可起無血剝離作用。並且可以避免誤傷出血。（圖4）

（5）導絲探查（Filaments probing）：（原始導絲是Latex膠質成套的器械，現已不見）用多條細管（2mm內加細彈性導絲），藉助大量滑潤劑，捻轉插入竇道底部。多條細管填滿竇道岔道，其中總有一條最深者。向管內注入12%碘化鈉造影，觀察是否為竇道底部（或進入某個穿孔的管道）。以後每天沿最深的細管再插入同樣深的細管，同時拔除周邊較淺的細管。使竇道逐漸歸一，形成一條通底的竇管（造影證實）。（圖5）

（6）擴張竇道（sinus dilatation）：竇道細長迂曲，操作不利。竇道口皮膚疤痕堅硬常須多處切開（只切皮膚）。皮下多為其他臟器，不能切開或撕開。必須先用細探條探明路徑，以後必須按順序逐一加號擴張，不許跳號，並且見血即停。緩慢逐漸撐開（耐心等待避免損傷）。慢慢推開周圍臟器，使竇管擴大（最好能插入食指活動）。為了減輕多次增號使患兒痛苦，此時可用留置氣囊擴張器，每天注氣擴張。但必須嚴格控制氣囊內的增號（氣囊外鞘的直徑）。（圖6）

（7）製造直接瘺（making direct fistula）：如果發現引流管進入或聯通腸管或胰膽管，則可保持此管通暢，適當增大，同時拔除周邊置管或填塞。最後形成腸管瘺口與皮膚瘺口直筒的單一管道。通過逐漸換管加號，使肉芽管道逐漸變粗縮短，腸管粘膜上皮與皮膚瘺口互相連接成為直接造瘺。以後按需要再行內引流手術。（圖7）

（8）原地Roux-Y（Roux-Y anastomosis with cutaneous stoma in situ）：直接瘺的皮膚瘺口遊離困難，最好不動。原位環形切開瘺口皮膚（切除疤痕），鬆動周圍皮下組織。將準備好的Roux-Y升支提至皮下，與原位鬆動之皮膚瘺口，行端端吻合。埋於皮下，逐層縫合（圖8）。

（9）鐵指甲：分離看不見的部位，可用食指摸。擺不下剝離器，可用鐵指甲摳。這裡介紹的 「指套刀」尖端是一個鐵指甲，腹面開窗使食指可以觸摸探查。手指是外科醫生的第三隻眼，但須鍛煉與經驗（圖9）。

作者：張金哲 國家兒童醫學中心 北京兒童醫院

來源：醫學空間戰略合作夥伴《臨床小兒外科雜誌》，轉載請標明出處。

醫學空間-讓連接有價值

四大主版塊：MS.TV，醫學文獻，行業資訊，醫友圈


推薦閱讀：

TAG:消化內科 |