失智症老人照護案例10個常見問題在線討論
本文為清華大學老年衛生評估項目組（interRAI中國團隊），在6月24日舉行的第三期線上清華照護案例討論的全程實錄。是次討論主題為「失智症老人照護」，共有來自50多家機構的從業者參與以下10個常見問題的討論。
主持人：劉宇 I 博士，北京大學護理學院副教授（以下簡稱L）
參與討論者：清華老年照護案例討論群群友（以下依據所討論的10個問題，把各人回應觀點列為1.1，1.2，2.1，2.2 ........）
個案概述
個案主角：
李大爺，73歲，北京人，已婚，本科學歷，英語專業，既往在文化部工作，現在離休，和老伴居住在單位的家屬區中。
主訴：
記憶力減退5年，加重1年余。
目前情況描述：
5年前開始，患者出現不明原因的記憶力減退，以近記憶力減退為主，做事丟三落四，時常忘記剛說過的話，剛做過的事，常重複話語。既往會做飯，但患病後漸漸不能烹飪。遠記憶力尚保存，生活基本能自理，但近1年來，會出現衣服穿顛倒、入廁後不沖水的表現。
5年前到北京老年醫院就診，被診斷為AD（編者按：Alzheimers disease，阿爾茨海默症，英文簡稱AD），予以安理申（編者按：一種腦代謝改善和促智葯、處方葯，適應症為輕度或中度阿爾茨海默病癥狀的治療。）促智治療至今，認知功能呈逐漸減退的趨勢。近1年來定向力（編者按：英文為orietation，指一個人對時間、地點、人物以及自身狀態的認識能力。）下降相對明顯，有徘徊行為，兩次與老伴在外買菜時走丟迷路，1次為在老伴入睡時夜間私自開門外出後迷路，均被當地派出所協助找回。
目前在家裡主要由老伴負責照顧（老伴高中文化），兒子每周探望一次，幫助採買一周的食物；女兒在美國工作每周打一次電話。近半年來，照顧者很少帶患者下樓，怕再次走失，也怕社區里他的老同事們看到笑話。在家裡，照顧者主要是帶患者看電視，常限制患者在室內轉來轉去，怕發生跌倒。
近4個月來，患者開始經常出現睡眠顛倒，即白天嗜睡，夜晚難以入睡，總吵鬧要外出，老伴打斷其下午睡眠或者不允許其半夜外出時，還會出現呵斥、辱罵老伴的行為。老伴為此很苦惱，來到社區衛生服務站，請求護士的幫助，自訴自己事事都照顧到了，為老伴做了很多，還被老伴罵，很委屈，感到身心疲憊、精神緊張，想了解如何更好地照護這個失智的老伴。
問題1：
L：如果您是社區衛生服務站的護士，準備去這位患者的家中家訪，特別關注一下對於失智患者的家訪，我們要和普通患者的家訪有何區別？特別是有行為問題的患者？
回應：
1.1：家屬陪伴。普通家訪老人可以自述，失智老人很多情況是由家屬描述。
1.2：主要是通過觀察了解患者家庭在照護過程中的行為。是否關注到照護者的心理感受？要關注家屬描述與患者行為表現的差異。
1.3：這位長者大便情況怎麼樣？有沒有便秘，還有每天攝水量的評估。1）、健康狀況裡面需要評估；攝水量、每日外出活動時間，活動方式、大小便情況；2）、重點找到發生問題的契機（可根據竹內老師推薦六大類型來評估）；3）、營養攝入的評估。
1.4：傢具擺放，家裡具體的防跌倒措施。
1.5：事先了解老人是否接受陌生者的詢問。
1.6：應該特別關注一下行為問題的特徵，是否可以進行交流以及照護家屬的感受。
1.7：了解發生異常行為的時間點或者刺激點。
1.8：了解老人過去的職業，生活習慣，興趣愛好社交方面的一下信息。
1.9：要了解失智患者的既往病史、目前服用的藥物、藥物的作用和副作用等；要了解照護者既往的照護方法。
小結：
L：這個案例是我和學生實際護理過的案例，感觸很深，在這個護理的過程中，我們也進一步體會了對痴呆患者居家照護中的難點，也更加理解痴呆照護者的感受。我們都是有經驗的護理人員了，我們很多時候可以直覺性地判斷我們要收集哪些信息，但是如果可以有個相對規範的家訪流程，特別是針對這樣的失智患者和家庭，有行為問題的，對我們在實際操作上有很大幫助。
首先，一定在家訪前，和照護者詢問好這樣的失智老人對於陌生人的接受程度，我們在既往家訪中，就出現過（患者）因為見到家訪的陌生人而出現的攻擊行為。
所以家訪護士一定要先做好這個準備，了解一下失智老人目前有無可能會因為我們上門而有攻擊行為，什麼情況下會產生攻擊行為，這樣的信息會讓我們明確我們應該怎麼準備。
這是第一點讓大家特別要關注的，所以剛才有老師說了要有家屬陪同，是非常對的。
問題2：
如果您是社區衛生服務站的護士，準備去這位患者的家中去家訪，您還需要進一步收集哪些信息？請列出您最關注的3個方面？
回應：
2.1：居家環境，家屬照顧方式，長者自身問題。
2.2：1）、家訪的時候可以帶上專業護理人員，評估李大爺目前的整個狀態，身體，心理，生理，以做進一步的了解；2）、評估李大爺老伴的生理狀態和心理狀態，社區志願者或者社工介入，給予心理疏導；3）、李大爺現在可以自立行走，我們可以建議老伴每天規定時間在熟悉的安全的環境里，帶李大爺出去走走；4）、李大爺家中的無障礙設施是否合適，考慮到李大爺目前的狀態，有跌倒的風險。
2.3：是否有精神類的疾病，例如臆想症，關於該類疾病是否服藥；居家環境；家庭關係老人行為舉止；老人走失的危險係數。
2.4：1）、老人是否有攻擊行為；2）、老人失智的程度；3）、自理能力的評估。
2.5：1）、老人是否排斥陌生人的評估；2）、除了AD還有什麼其他既往病史，還有平時食用什麼藥物，有沒有過敏史；3）、照顧者是否具有相關疾病突發的急救措施。
2.6：是否有其它精神行為癥狀；照護者的情況；現在需要解決的問題。
2.7：1）、異常行為特徵； 2）、治療情況；3）、家屬最需要解決的問題。
2.8：長者徘徊的原因，是否還有其他感興趣的事物。家屬對其疾病的了解和接受情況。
L：首先，大家都提到要評估病人的既往病史、用藥情況等，是非常對的。還要注意評估患者既往的個人經歷、既往個人習慣、對待事物的處理方法、個人既往性格等。
2.9：1）、以前的興趣愛好；2）、具體在文化部的工作性質；3）、老伴的健康狀況。
2.10：深入評估徘徊做了什麼？為什麼想出去？既往喜歡的生活方式？
2.11：一是了解家屬對患者，有什麼照護要求；二是評估患者現狀需要的治療；三是對照顧者照顧能力評估；四是與家屬（照顧者）協商目前解決患者最好的照顧方法（是繼續留在家中還是到專業的照顧機構）
小結：
L：大家在考慮失智患者的照護時，特別是有行為問題的失智患者的照護時，我們要從三個環節去評估和考量：即患者的個人情況、照顧者的情況、環境的情況。
我們在護理失智患者時，患者的既往個人經歷是非常重要的。先有這樣一個大的輪廓後，我們再仔細分析這些行為問題出現的原因和可能的解決方案。
因此，在評估的時候，可以列出這三個大的框架里，可以進一步評估的內容，也就是我們自己和指導其他照護人員、家庭照護者的時候，大家一開始可以從哪個角度去思考。
這個圖片大家看一下，也是目前失智照護領域的學者們，在考慮失智患者行為問題照護時，提議要考慮的幾個方面。
所以，除了剛才大家所提到的、關注像普通家訪時所關注的患者的既往疾病、用藥史之外，也關注到這個老人既往工作的性質、有無導致徘徊的既往生活習慣、個人既往喜好都是非常重要的。
對失智老人既往習慣和喜好的評估，以及既往面對一些事件的時候應對方式的評估，都對我們後期制定計劃非常有幫助。
剛才一些老師說到便秘的問題、脫水的問題是非常重要的，這也是一些失智老人的家屬沒有關注到的問題。
這位老人的情況我說一下，他的身體狀況是不錯的，沒有高血壓、糖尿病、冠心病等，身體基本功能很好。就是患有AD。他沒有便秘，但是確實每天攝水量不足，每天喝水少，因為老人既往也不願喝水。
這位老人因為在機關工作，英文專業，喜歡英文歌曲和古典輕音樂，而且有每天下午要散步健身的習慣。
2.12：我個人認為，如排除身體不適，這位老人的行為問題主要是照顧者應對方式無效導致的。照顧者因擔心老人走失、跌倒，所以採取了限制老人活動的方式。
L：在前面的圖片中，我強調了我們考慮行為問題的時候，要至少考慮三個方面，即從照護者角度評估應對方式非常重要，然後從病人角度、環境角度去考慮也是非常重要的。
2.13：如果老人沒有其他病史，那為了防走失，限制老人出門是很不人性化的。
L：在前兩個問題中，我想大家都很明確了我們要評估的關鍵問題是什麼了，那我們繼續進入第三個問題，這幾個問題是連續在一起的。
問題3：
L：在評估和理解失智患者行為問題方面，您會遵循什麼樣的原則或者理念？請列出2-3個原則。既往研究發現，任何行為問題的發生都是有原因的。或者是需求沒有被滿足，或者是環境刺激不符合患者目前的能力，或者是照護者照護方式的問題，針對這個原則，請大家說說您們如何考慮這個病例。
回應：
3.1：充分尊重老人原來生活方式。
3.2：患者安全第一原則。
3.3：行為問題是失智老人的特殊表達方式；行為問題的背後一定有原因；失智老人是有情感的。
3.4：尊重陪伴，找出徘徊根源，改變照護者認知。
3.5：提升治療效果原則。
3.6：原則：1）、自立支援，2）、尊重老人，3）、家屬參與共同關注和照護老人。
3.7：不指責患者，陪同徘徊。
3.8：順從老人意願；營造老人舒適的生活環境，如:播放英文歌曲等。
3.9：提高生活質量原則。
3.10：我覺得首先是遵循老人的生活習慣，其次是要改善晝夜顛倒這個問題。
L：尊重的原則、提高生活質量的原則、安全第一的原則。這是剛才老師們特別提到的。
3.11：患者需求未被理解及滿足。
3.12：緬懷，生命回顧。
L：我用這個圖片給大家列出我們目前認為應該遵循的一些非常基本的原則：
3.13：這個病例我覺得應該是需求沒有被滿足，照護方式的問題造成了患者行為。
3.14：還要特別關注他老伴的心理疏導和支持。另外研究顯示，失智老人對情緒的感受能力是很大程度保持的，因此要多給予關心，讓老人能體會到被愛和重視。
3.15：我也非常贊同提升生活質量的原則。
3.16：措施：1）、評估居住環境，提供家庭改進意見；2）、照顧者指導，壓力疏導；3）、制定老人每日的活動計劃，包括散步、業餘活動等。
3.17：患者的需求，親情的溫暖，舒適的環境，合理的照護。
L：大家說的都非常對，首先一個原則就是要全人照護、尊重老人的原則；其次是滿足需求、維護功能的原則；然後是要用環境調整和照護者教育指導等，來滿足其照護需要的原則。
請各位針對這個原則，分析一下這個老人的行為問題的發生原因是什麼？
請大家回過頭來再仔細閱讀一下這個病例，尋找一下我們在評估時會發現的問題。
3.18：因為怕走失限制老人活動。
3.19：心理需要沒有得到滿足。
3.20：這個病例我覺得應該是需求沒有被滿足，照護方式的問題造成了患者行為。
3.21：照顧者本身力不從心，也有情緒行為問題。
3.22：照顧者娛樂項目單一乏味，老人生活質量低。
3.23：在實際工作中，我們常遇到家屬的不配合，不承認老人失智。認為老人只是記憶力減退，性格掘強。導致老人跌倒，碰傷的意外情況時有發生。在臨床上合理的保護性約束可大大降低意外的發生。
L：對，個人需求沒有得到滿足。
3.24：抑制老人原本想做的事情，比如：外出，沒有深入了解老人想做什麼，喜歡做什麼。老伴會按照自己的思維來照護老人。
問題4：
L：好的，那我現在問大家：個人需求沒有得到滿足體現在哪裡？請大家總結一下自己的想法。
回應：
4.1：想外出，被限制。
4.2：自身價值、親情渴求、愛好等。
4.3：夜晚逃出。
L：為什麼想外出？
4.4：社交的需求沒有滿足，每日外出的習慣沒有被保留。
4.5：馬斯洛5個層面，似乎只解決了生理，安全。
4.6：被限制外出，被限制多年的散步習慣。
4.7：因為照顧者的限制。
L：大家再仔細看一下我們這個病例，目前行為問題有徘徊、不沖廁所和老伴爭執、黑白顛倒。
4.8：被歧視。
4.9：家屬年齡大，體力不行，擔心人家說三道四的。限制患者的出行。
4.10：其實老伴有可能不是真的想限制，而是感受壓力過大、自己身體能力有限。
4.11：不被認可。
4.12：日夜顛倒是因為白天活動少，加上睡眠多；和老伴爭執可能與文化程度差異大有關係。
4.13：黑白顛倒的問題，我覺得也是在夜晚的時候患者白會有更大的自由。
4.14：除了老人心理需求沒有得到滿足，老人認知症出現問題記憶力減退也是身體衰弱的表現。
4.15：白天反而被限制束縛和爭執，不能得到應有的生活質量。
4.16：老人最重要的生活方式散步被限制。
4.17：如果我是社區護士，在進行家訪前，我首先要和患者的夫人和兒子溝通一下，首先要問老夫人需要我幫助她做啥，哪些方面她很困難和困惑。其次問問兒子針對老人有什麼打算。針對老人的養老問題有什麼計劃。然後詢問老人的過往的生活習慣，以及人生背景。家系的親人以及要好的同學朋友，還有最在意的人或食物，最喜歡的食物和水果，最喜歡的景點和書籍、音樂等。
因為我觀察的案例中老人的失智，還沒嚴重到完全喪失認知，對老人的全面了解，有助於護士在入戶後有的放矢的進行工作。
L：外出散步的日常習慣被限制，感覺缺少社交滿足的需求；老伴在不沖廁所的時候指責訓斥，自我尊重的需求沒有被滿足；下午睡午覺老伴強行拽起來時感覺被強迫、沒有被尊重；白天在家裡主要是看電視、日常刺激的需求沒有被滿足。
大家看看我列出的這些大家是否同意。
這個病例特別提示大家，對失智老人的照護還是要向一個整體人的照護一樣，不能因為他有了疾病，有了一些安全的危險，就忽略了老人其他方面的需求，按照馬斯洛的基本需要層次論，我們每個層面的需求都要關注。
這個老人文化程度很好，既往文化部工作，所以他對被尊重、自主的需求是非常大的，大家同意否？而這也是為什麼我們要關注老人的既往個人情況的原因。
4.18：完全同意。
4.19：耐心做好照顧者溝通，了解滿足被照顧者的基本需求。
4.20：還要向夫人和兒子了解老人對自己的晚年，尤其是生命末期，需要什麼樣的治療，用什麼方式告別，這個也是非常重要的。我建議入戶前先了解清楚，目的就是要全人照護。
為什麼一定要首先徵詢夫人的意見呢，因為夫人是這個患者的主要照護者，在這樣的家庭，招呼者的心身呵護更重要，因為只有他們的心身狀態好，才能理性地判斷和更好的照護好患者。
4.21：贊同，無論文化程度與否，每個人都希望自己被尊重和理解，尤其是還患病的老人。
4.22：更多的還是評估後和家屬溝通，告訴家屬目前的照顧方式面臨的問題，家屬有哪些選擇。
4.23：如果老人還能簽署生前預囑那就更好了，不至於在生命末期，由家人，尤其是後代做出艱難痛苦的選擇，這首先是對患者本人的尊重，也是對家人的尊重和呵護。
問題5：
L：在失智老人照護中，我們發現照護者特別容易把失智老人當做小孩對待，大家同意這種做法嗎？
回應：
5.1：照護方式可以用小孩的口吻，但是從根本上把她看作健康的老人。
5.2：嚴重不同意。我不同意用對待小孩子的方式對待老年人，在日常生活和工作中，老年人雖然認知有障礙了，但是他們過往的記憶依然碎片樣地不斷湧現，這些碎片，可以給我們非常大的幫助。
L：所以我們理解失智老人的能力類似孩子，但是我們和他們的溝通方式還要是成人化的，尊重的方式，不要baby-talk（編者按：和寶寶說話時用的語言和語態），像這個照顧者就有這個問題。
我想問大家我之前提到的這個患者，對於刺激輸入的需要為什麼沒有被滿足，以他在家裡的情況為例說便可。
5.3：在其可接受範圍內進行肌肉鍛煉、平衡、協調和康復訓練；在醫生指導下進行任職和記憶康復訓練；鼓勵其積极參加社交活動（年輕時的愛好和強項），獲得自信和存在感。
5.4：如果被照顧者有經濟能力，在頭腦清楚的時候，可以為自己做保全方案，委託專業照顧機構或可信賴的親友，本人意願得到最佳照顧。
5.5：除了看電視還可以參與家務的。
5.6：長者有聽古典音樂和英文歌曲的喜好，而家屬只是看電視。
5.7：看電視的娛樂活動太單一，我覺得應該做個娛樂評估。
5.8：怕走失----隨身攜帶GPS定位、報警穿戴裝置。
5.9：老伴忽略了老人喜歡的生活方式，活動單一。
L：這位老人他可以幫著拿碗筷、可以擦桌子。但是照護者不讓他做。刺激需求沒有滿足這點，各位老師一定要注意，我這裡說的刺激的輸入，其實也是在強調我們在仔細評估老人的功能之後，一定要安排一些老人功能可以對應的活動。
這位老人既往還愛下象棋，但是得病後兒子就不和他下了，因為覺得他不會玩了。
5.10：我不贊同，生病後，兒子或者最親近的人繼續陪老人下棋，其實對延緩失智是非常有幫助的，並且越早越好。
5.11：這跟我們上次一個客戶家屬相似，他們會覺得老人做這個不行，那個不行，其實廢用綜合症就是這樣形成的，我們健康宣教從家屬和照護者開始。
5.12：家屬的認知偏差。
L：這位長者的家裡環境其實還是蠻寬敞的，就是大廳里放著一個大茶几，有一定的活動風險。
5.13：茶几四角安防護角。
5.14：家屬對於他的情況角色沒轉換過來，缺乏正確和專業的照顧。
5.15：是的，刺激輸入的不足或不當，會導致老人的能力下降更快，也讓老人容易產生消極心理。這也是我為啥一定要先和家屬溝通，了解全部情況的原因。
小結：
L：我把大家的想法總結一下，在這個病例中，我們大家評估了老人需求哪些沒有被滿足（社交需求、娛樂需求、被尊重的需求）、環境的問題（大茶几的限制）、照護者的照護方式（限制活動怕走失、訓斥老人、強行讓老人做她認為應該做的事情），也就是我們在評估老人異常行為出現時，應該考慮的三個主要方面，大家同意否。
5.16：同意。家屬不專業，他們的好心和照顧可能做不到點上，會出現該鼓勵的地方反而訓斥，可以讓老人參與的家務反而好心過度，照顧不能滿足老人被認可的需求。
5.17：有些理論上很科學的方法，在實施時家庭照護不一定能堅持做到，需要專業機構專業人員來做。
問題6：
L：目前這個家庭面臨的主要照護問題有哪些？請列出3-5個您認為比較重要的問題，並簡要地說明一下為什麼這麼排序？
我們是專業照護者，我們期望通過我們的照護和指導可以改變這個老人的照護質量，但是在列出相應的照護問題的時候，我們要考慮哪些因素？我們怎麼能讓家屬更好地接受我們的指導？
回應：
6.1：安全問題。
6.2：走失，個人需要的滿足，照護者的溝通方式，跌倒。
6.3：老人情緒穩定問題，適度戶外活動安全問題，老人的精神需求滿足問題。
6.4：改善家居擺設，或者僱傭專業護理人員陪同照顧。
L：請問大家，我們在排列我們的護理問題時基本原則是什麼？
6.5：馬斯洛需求論。
6.6：我是按照馬斯洛需要層次排列的。
L：在失智患者的照護中，我們特別要強調的一點，是患者和家屬，兩者都是我們要考慮的核心，所以也要納入家屬的核心需求。
6.7：1）、安全問題注意事項；2）、合理的活動時間表和活動量建議；3）、飲水飲食建議；4）、每天能夠滿足老人尊重需求的1-2件事；5）、老人外出需求的解決方案；6）、飲食營養建議。
6.8：保證水分的攝入，陪同徘徊，注意提供安全的環境供患者徘徊，做好走失準備。白天活動不足，活動種類單一，應該提供更多的活動方式。對其老伴給予相關知識的指導，尊重患者，詢問家庭是否需要提供喘息服務。
6.9：1）、水分攝入每天盡量達到1500ml；2）、運動：每天有規律帶老人散步；3）、營養：盡量保證營養均衡，攝入1500卡路里；4）、康復訓練：懷舊療法、音樂療法、精細運動療法；5）、給家屬支持和健康宣教，正確認識認知症患者的異常行為，並支持尊重老人的行為。
6.10：1）、照顧者年齡大，觀念保守，學習能力差，精力跟不上；2）、被照顧者年輕時社會地位高，經濟條件好，子女們也比較出色，照顧者的虛榮心導致照顧者無法接受被照顧者的病態行為；3）、二老長期缺乏安全感和社交活動，導致被照顧者病情急劇惡化，照顧者心力交瘁。
問題7：
L：我們會面臨很多的照護問題，但是解決的時候，我們也需要有一個側重和先後。我們排序的時候，應該是家屬和患者的需求合在一起考慮，所以防止徘徊後走失的問題是一個非常重要的問題，大家同意嗎？
回應：
7.1：最先解決家屬和照護者認知疾病和理解老人行為，最大程度支持長者。
7.2：同意。在入戶後，首先要對兩位老人進行整體評估。之後對居家環境進行評估，針對評估結果，給出意見，以書面形式留存並提交家屬，尤其是兒子要有。
L：其次就是家屬所提到的每次感覺患者罵她時都特別委屈，那我們要解決的第二個問題就是要改變她的應對方式的問題。
7.3：老伴有什麼疾病嗎？
L：老伴有高血壓和冠心病，但是藥物控制的病情穩定。
還有就是睡眠紊亂導致老伴晚上睡不好，而且還要擔心患者半夜走失的問題，這個睡眠紊亂也是一個要特別關注的問題，對不對？
第四個就是支持資源的問題，大家是不是感覺到支持系統不夠？
7.4：非常對。針對老婦人的焦慮抑鬱，建議請社區安排有經驗的社工或義工，進行心理疏導，必要時請心理醫生會診治療。
小結：
L：好的，那我們排序的時候，應該是家屬和患者的需求要合在一起考慮，所以防止徘徊後走失的問題是一個非常重要的問題；其次就是家屬所提到的每次感覺患者罵她時都特別委屈，那我們要解決的第二個問題就是要改變她的應對方式的問題；還有就是睡眠紊亂導致老伴晚上睡不好，而且還要擔心患者半夜走失的問題，這個睡眠紊亂也是一個要特別關注的問題；第四個就是支持資源的問題，大家是不是感覺到支持系統不夠？
我給大家總結了之後，現在我們就開始討論具體的辦法。
問題8：
大家先看看徘徊的問題，我們應該怎麼做？針對這個患者的徘徊、定向力差，總想走出房間的行為，我們可以教給照顧者哪些方法？請簡要列出至少3種方法。
回應：
8.1：我感覺白天應該多增加活動。
8.2：增加標識。
L：這個徘徊後走失的問題,是令照護者很苦惱的問題，曾經走丟的經歷也讓老伴這個照護者一直害怕再發生。
8.3：找專人陪同外出活動或交流。
L：先說晚上如何防範？
8.4：做好走失準備，陪同徘徊，用其它事情吸引患者。
8.5：帶手環也是需要的。
L：有的老師建議要加上複雜的鎖，大家同意嗎？
8.6：給老人身上佩戴信息資料。
8.7：是否需要入住長照機構，是要家屬決定，但是，在起入住之前或者選擇居家養老的情況下，一定要提醒家屬對居住環境進行整改，消除安全隱患： 「避免摔傷，老人最怕摔，一旦摔倒了，人生就改變了，」 這是咱們國家一位資深的骨科專家告訴我的，他自己今年已經九十歲了，雖然罹患帕金森17年，但是居家照護得好，所以從未摔倒過。
L：帶手環或者其他定位設備都可以，包括帶有定位裝置的手錶和手機甚至一些定位晶元。
8.8：家裡的常用物品、傢具、房間有醒目的標示。
8.9：不建議帶鎖不人性化。
8.10：加複雜鎖的方法可行嗎？
L：複雜鎖如果看起來還像鎖的話效果不是最好的。
8.11：去除危險因素茶几，放尿壺，安裝夜燈。
L：好的，那麼鎖的位置大家有無想過調整一下，可以往上或者往下挪動一下，鎖可以變為那些不要太像鎖頭的鎖，比如換為密碼鎖。
8.12：最好不要用複雜的鎖，防止老人感到懼怕，反而不利於身體。
8.13：讓門看起來不像門。
8.14：換成音樂密碼鎖。
8.15：加鎖有必要。
L：我給大家說說我們的辦法，門上加有感應裝置，一旦出去了就會報警；晚上門上掛上一個很漂亮的花布，遮擋門的位置，把所有的鞋都收好，不要擺在地面上。另外，調整大廳里的布置，把茶几挪開，讓老人可以有自由活動的空間，讓老人在家就可以徘徊。白天就是要增加活動量，進而調整睡眠紊亂和夜間徘徊的問題。
白天增加活動量，是包括娛樂活動量和身體鍛煉的活動量，有的老師說了要規律性地活動計劃，這個非常重要。我們建議老伴在上午和患者在家裡做一下那個年代，他們單位既往常做的廣播體操。然後安排和老人一起翻閱一些舊的照片，讓患者回憶。患者每次都會說出很多當時的情景。
中午可以按照老人的習慣午睡1個小時，叫起時是放低低的輕音樂或者英文歌曲。不要強行拽起來，否則容易發生衝突。下午4點左右老伴陪同老人下樓去散步，盡量滿足老伴的需求。關鍵是讓老伴理解為什麼要這麼做，如果不滿足其需求，晚上可能會發生徘徊的機率就更高。另外，和社區中的保安協商，告知老人的情況。
8.16：這個好。針對老人出走的問題，應該考慮兩個因素：首先老人出走是有需求的，要在和老人交談中了解出走原因，有針對性地採取措施。這個問題和做法要因人因事而異，具體情況具體對待。這需要上門的醫護和社工有很好的素養。另外，需要在家裡的門窗上加裝安全報警裝置。
在入戶後，首先要注意一個細節，老人，尤其是認知有問題的老人，沒有安全感，非常害怕，突然進來一個陌生人，他們會很緊張，甚至很排斥，所以不要急於和老人近距離接觸，先聊聊天，觀察一下，這樣做對老人好，同時對醫護和社工也是一個保護。
當老人對您沒有警惕後，再進一步接觸，首先要對做老人非常喜歡的事情或念念不忘的事情，比如談論曾經度過的很喜歡的書、歷史人物、美食、音樂、風光等。
L：今天我們討論的主要是思考的方式，是一個基本的原則，具體的方法要根據老人的情況因人而異的。
問題9：
L：還有就是照護者在老伴不沖水的時候總是訓斥患者，然後自己替他衝掉，大家覺得做得對不對？這種時候要怎麼做？這裡其實要更多考慮失智老人功能保持的問題。
回應：
9.1：換個感應馬桶。
9.2：貼沖水標識。
9.3：我覺得老人既然還有一定認知能力，應該去溝通。
9.4：耐心告知如何做，反覆提示。
L：我們的做法是讓照護者帶著老人再次進入衛生間，指著按鈕讓她自己沖水。
9.5：應該耐心地告知老婦人，愛人生病了，需要照顧。如果呵斥，可能會加速病情發展，要講原理。通過這個現象，可以判斷照護者已經發生焦慮抑鬱了，需要及時干預。
9.6：貼標示是很有用的，對於反覆徘徊也有幫助。
9.7：我不建議增加老伴的工作量。
L：在教育老伴的過程中，我們大家比較關注的是老伴的工作量和身體狀況的問題，對嗎，負擔有些重。
9.8：就連年輕人都會感覺吃力的。
9.9：這件事情沒有這麼簡單，需要因人而異。有些時候教育會讓患者喪失信息和陷入自卑和焦慮中。這需要合適的方式方法。家人的陪伴非常重要。
9.10：子女除了工作，還有多少時間陪老人？
9.11：有標識還要有扶手，引導老人使用。
9.12：真正重了那就得換人換地方照顧了。
L：很多失智老人和家人都還是希望在家中儘可能接受照護，而且這個老人功能狀況還可以，家可以說是一個相對比較好的地方。和老伴以及兒子商量後僱傭了一個小時工。
9.13：老伴在幾次提醒後如果沒有明顯改善的話，心理上會很不好受，需要心理疏導。
9.14：其實跟老伴一起進入專業的養老院，也是減輕孩子們和老伴壓力大好方案。不然老伴遲早也會有心理問題。
L：這要看各個家庭如何去想，每個家庭有每個家庭的想法，可以考慮他們的意見，但是失智照護中，如果能生活在自己熟悉的社區是非常重要的。
在老伴教育過程中，教育的難點其實就是讓老伴理解這個疾病的特點。很多照護者容易按照常規的病人去照護這個患者。
9.15：我感覺每次老伴提醒沖馬桶的時候，患者心裡肯定也會自責難受，不如安裝感應馬桶。
L：你這個自動感應馬桶很重要，在老人後期是需求的。
9.16：這個事情有很多細節是不可以量化的，真的需要因人因事而異，不是籠統地出一個指南就能完成的。一人為本，全人照護落實到細節上，其實是非常複雜也非常簡單的事情，需要照護者和醫護以及社工有很高的專業和人文素養以及生活經驗。每一位老年人的照護，大框架必須按常規（指南），細節是需要個性化的。
9.17：我們通常都覺得應該去專業的養老機構，但是根據國人的觀念其實很多是比較抗拒的，尤其是對於此案例中，患者有部分功能存留，再加上還有老伴也可以進行一些照護，是願意留在家中照護的，我們應該尊重這樣的決定，根據這樣的情況進行居家醫養教育就顯得尤為重要。
問題10：
L：針對此病例中的照護者，我們的教育難點在哪裡？請列出2-3點。
回應：
10.1：患者出現這個問題並非自己願意，家屬要知道他的行為是疾病所致。
10.2：目前的狀態是首先考慮緩解照護者的壓力，不然教育沒什麼效果？
10.3：疾病的認知。
10.4：我更加期盼政府能夠出台相關政策，能建立正規的培訓學校和長照機構、社區配餐室。無論從社會效益、解決就業、老年照護、國家醫療資源節約、老人生活質量的提高都是多贏。
10.5：比如老伴是不是希望更加輕鬆或者喘息服務。如果是，那就站在老伴的角度做教育，如果這樣做那樣做最根本的問題可以減輕你的負擔你願不願意一起來配合。
10.6：1）、老伴的年事已高，精力不足；2）、子女無法長時間照顧。
L：我們的感受是直接去告訴照護者怎麼做還不夠，要讓照護者自己理解怎麼做最合適，因為失智照護是一個個體化和動態變化的問題，所以還是要教給照護者一些基本的原則問題。
像之前講過的原則，我們要告訴她，而且幫助她回憶她以往做的比較成功的地方，或者回憶她患者能接受的、效果不錯的辦法。
10.7：非常贊同。但是，我們已經看到老婦人力不從心了。
10.8：建議入住養老機構。
L：對於什麼情況的失智老人可以入住機構，目前界定不一，有過於嚴重的行為問題和精神癥狀時要考慮（入住機構）。
10.9：這個教育是有限的，有句話叫：站著說話不腰疼。每天面對這樣一位患者，照護者是要崩潰的。
L：目前這個家屬還沒有到力不從心，她只是很苦惱。
10.10：言教不如身教，我們做給她看，建立信任後再告訴她一些理論會好一些吧。
L：其實在失智照護中，我們更多的是支持照護者去體會怎麼考慮老人的這些異常行為，她們要學著自己去分析，然後選擇一些方法，而這些方法就是我們要提供的。
10.11：家屬也需要有時間提升自己的生活質量，如果老是沉浸在照顧患者的精神狀態中，情況不樂觀。
10.12：同理，這個老伴確實在年齡和體力以及固有的思維，短時間難以改變，可以慢慢教育和引導，但是引入專業的陪護人員還是很有必要的。
L：目前國內專門的失智照護機構還比較有限，所以居家還是主要領域。我們是聯繫當地的社區一些熟悉的養老志願者，之後上門進行一些義務陪伴，患者熟悉後老伴可以短暫出去一會；請了小時工幫著打掃衛生和做飯、洗衣服。
10.13：我們是否忽略了老伴的心理，老伴是非常願意去照護患者的。
L：非常對，理解照護者的心理太重要了。
10.14：站在家屬的角度，握著他們的手告訴他們他們做得很好，為老人和家庭付出了比常人更多的辛苦，所以理解家屬和照護者，才能讓我們想做的照護被真正落地實施。
10.15：喘息服務存在於照護的各個環節，需要全社會的共同努力，才能更好的提供這樣的服務。
10.16：其實每一位照護者的心理都有問題，只是程度不同罷了，真的需要定期組織巴林特小組，對照護者進行心理呵護和疏導。（編者按：巴林特小組，首要的任務是促進醫生和病人之間關係的理解和思考；方法是探索在特定的時間裡，病人和治療師之間的事情，以及探索在這個事情中起作用的因素）
10.17：巴林特小組或者團體治療是很好的建議。
小結：
L：失智照護有很多需要我們共同努力的地方，我們在照護中要以全人觀關注患者，還要關注照護者，建立相應的社會資源，同時注意患者功能的維持。這是我特別想說的。
我們在幫助照護者的過程中，應該有意識地讓家屬去發現在照護中她自己積極感受的一面，照護中有負擔也有reward（回報）。
（註：本文首發於蝸牛故事養老微信公眾號）
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