在做腦外科手術的時候為什麼要保證病人意識清醒呢？

03-16

今天上神經科學時，提到Penfield對於大腦分區的研究。老師提了個問題，做腦外科手術時會不會保持患者的意識清醒，而後又問我們為什麼要保持患者的意識清醒。
希望從業人士或對這方面有了解的朋友，能給予詳盡的回答。感激不盡！

如果手術部位在腦功能區可能需要術中清醒，以判斷手術進展不觸及腦功能區。這種情況還是極少的，國內未曾聽說有開展過全程清醒的開顱手術。

術中喚醒開展的相對較多，術中剝離病灶時喚醒患者，看患者是否能按指令運動四肢，甚至簡單的問答，來確定患者腦功能正常。

不過現在隨著神經電生理監測的開展，術中喚醒也越來越少了。通過安置電極來監測運動神經以及聽覺誘發電位來確定腦功能正常，可行性更高。

首先是跟提問所處的時代有關係，早期的腦外科手術就是局麻。實際上直到90年代中期，國內很多大醫院的大部分神經外科手術，都還是局麻做的。在整個手術過程中，病人都是清醒的。90年代有的教授很有遠見，對膠質瘤提出來「超切除」，意思是要多切一點，比如額顳葉膠質瘤直接做額葉全切除、顳葉全切除，在運動區要做到輕癱，這在90年代國際上對膠質瘤治療主流觀點是切多切少都差不多的時候（JNS 73:331-344,1990），這個認識是很超前的。那麼在運動區如何做到恰好輕癱呢，就是靠的局麻下病人的配合，病人是清醒的，你讓他幹嘛他能幹嘛，自然能夠判定輕癱，那麼同時來說別的功能判定都不是事兒了。現在我們把這個叫做「maximal safe resection」了，也就是病灶要切，功能要留，基本的原理就是準確判定術中病灶的邊界。這要靠很多技術來實現，其中一類技術叫做術中喚醒和清醒麻醉，把病人叫醒問些問題啊，或者做一些指令動作啊，判定到底到沒到運動、語言等功能區，國內已經有了相關的指南，當然整個操作的科學背景和早期的那種局麻已經是不一樣的了。

國內過去還風靡了很一陣子針刺麻醉，經常用在神經外科領域，我沒有親眼見過，但我還是能想像得到那個場面，據我上級講，病人疼的厲害了，就趁上級醫生不注意偷偷在傷口滴上點利多卡因，當然只要能開了硬膜就不需要再偷偷滴葯了，腦子本身是對疼痛不敏感的。

其次跟提問的手術類型有關係，現在神經外科很多手術，包括比較簡單的鑽孔引流，比較高端的深部腦刺激DBS，局麻也還在廣泛的應用，特別是DBS，局麻還是很有優勢的。