為什麼認知行為療法是心理治療中的黃金標準 ▎基於循證研究

基於大量的出版物、研究報告、科研項目以及心理專業工作者的描述，認知行為治療(CBT)可以說是心理治療領域的黃金標準。然而，最近有一些學者質疑CBT作為心理治療的黃金標準的地位[1]，理由是關於支持CBT療效的研究論文，研究質量不高或者隨機試驗多選取等待組而非藥物或病人組，因此CBT的重要地位在科研項目以及專業從業者中受到了挑戰。

CBT黃金標準受質疑的原因

我們認為在定義心理治療「黃金標準」時有許多因素需要考慮。如果「黃金標準」指的是心理治療領域最優的標準治療手段，確實CBT不能被稱之為黃金標準，因為CBT仍處於漸進性的研究中，在當下還沒有能力贏得此榮譽；但如果「黃金標準」指的是目前在心理治療領域最優的標準治療手段，則CBT被認為是「黃金標準」是當之無愧的。

在本篇文章中，我們認為CBT是目前心理治療領域中黃金標準心理療法--基於以下原因[2]：（1）CBT是經過大量實證研究的心理療法；（2）其他任何形式的心理療法並未顯示出顯著優於CBT的治療效果，CBT的治療效果仍優於其他流派的心理治療方式；（3）此外，CBT理論模型/機制的改變經過大量實證研究，與目前主流的人類心理和行為研究範式（如信息加工）一致。但同時CBT的有效性和功效性以及實質的改變機制/理論仍有很大的發展空間。我們更進一步地主張綜合的科學心理療法，而CBT就是綜合心理療法的基礎。

CBT作為黃金標準的證據

現代的CBT是一種以實證研究為基礎的治療手段，明確的精神病理學病因和清晰的診斷、制定特定治療策略[3]。近期，CBT發展成為一種跨診斷/流程和個性化的心理治療方法，終極目標是將治療技術與治療過程和個體來訪者聯繫起來[4]。從傳統上來說，檢驗CBT有效性的臨床試驗通常包括等待控制組、安慰劑組、常規治療組和其他流派治療方法（包括心理動力學療法和藥物治療）。

雖然許多CBT實驗設置的比較組較差（如等待控制組），但仍有大量研究將CBT與其他優異的控制組（如藥物或心理安慰劑組、常規治療組、其他心理療法、藥物治療）進行比較，滿足實證研究支持治療手段的嚴格標準[5]。確實，Cuijpers等人[6]發現大約54%針對抑鬱症的實驗（數量約為34）和約20%針對焦慮的實驗（數量約為25）滿足優異對比組的條件（即藥物安慰劑或常規治療組為控制組）。Cuijpers等人[6]進一步報告，17%的針對抑鬱症和焦慮的實驗屬於高質量研究。大多數的心理療法[如除了針對抑鬱症的人際關係療法[7]]甚至在對比組的設置和研究質量[針對抑鬱症[8]和焦慮[9]的心理動力學療法]上都不如CBT的治療效果。當與常規治療組或其他積極控制組進行比較時，CBT通常顯示出小/中等程度（與常規治療組比較）或小/無效果（與積極控制組進行比較）的效應值。然而，在這些條件下，即使是很小的效應值都有可能呈現出顯著的臨床意義[10]，在成本效益上CBT仍顯著優於其他治療方式（柳葉刀雜誌 ▎認知行為療法對難治性抑鬱長期有效且低成本高效益）。

認知行為療法是在健康領域（與使用藥物治療相似）首個使用最嚴格標準（如隨機試驗和設置積極對照組active comparator）以及基於科學循證框架的心理療法。因此，CBT是首個被大多數臨床治療指南（針對抑鬱的人際關係療法也是公認良好的治療手段）所公認的基於科學循證的治療方法。因此，許多新興、未經全面研究或未經檢測的心理療法開始將CBT作為參照治療手段，若其有效性和功效性與CBT相似，則說明這種方法的有效性得到了支持。然而，如果B與A等效、C與B 等效；並不一定保證C與A等效。因此，如果療法A是參照治療手段，研究證明心理療法B與A效果相同，那麼B可以作為新興心理療法C的參照治療手段。例如，Steinert 等人[11]針對心理動力學療法（PP）和現今黃金標準治療（幾乎全部使用CBT）主持進行了一項等效薈萃分析研究；結果發現心理動力治療並不能像CBT通過大部分隨機臨床雙盲實驗支持其療效。

就CBT理論/機制的改變來說： （1）CBT已結合了更大範圍內的主流信息加工範式（確立了外顯或內隱認知在產生情緒和行為上的因果作用[3]）；（2）CBT在累積和嚴格的研究基礎[12]上不斷改進；（3）被納入到更廣泛的科學領域（如認知神經遺傳學）。目前，除了CBT以外，沒有任何一種心理治療方法進行如此多的實驗研究來確定其自身的基本理論結構；相反，某些心理療法--特別是那些源於傳統精神分析的--根本無實證研究支持甚至研究結果與自身理論相矛盾[1]；另外，其他的心理療法（如人際關係療法）仍處於初期階段[13]。

總結

總之，如美國National Institute for Health and Care Excellence』s guidelines[2]和美國心理協會[3]所說，由於CBT充分的研究基礎，其在國際心理社會治療指南中佔據領導地位，是許多心理障礙的一線治療方法。因此，CBT確實是心理治療領域的黃金標準，基於其嚴格的實證基礎--而不是像某些專業人士[1]說的那樣，由於政治原因--被納入到正式的臨床治療指南中。話雖如此，我們必須補充說，即使CBT有效，但仍有改進的餘地；因為在許多情況下，有些患者對CBT無反應以及複發率高。許多非CBT心理療法自創建以來，在實踐中並未出現些許改變；但認知行為療法是一種基於研究、不斷在改進的心理療法（即漸進的研究項目）。因此，我們預測心理療法的持續進步都將源於CBT，逐漸將心理治療領域轉變為一種綜合性的科學心理治療。

作者：王翼 劉悅

中文原創 轉載請註明出處 違者追究責任

參考文獻：

1. Leichsenring F, Steinert C. Is cognitive behavioral therapy the gold standard for psychotherapy? The need for plurality in treatment and research. JAMA (2017) 318(14):1323–4.10.1001/jama.2017.13737

2. Hofmann SG, Asnaani A, Vonk IJJ, Sawyer AT, Fang A. The efficacy of cognitive behavioral therapy: a review of meta-analyses. Cognit Ther Res (2012) 36(5):427–40.10.1007/s10608-012-9476-1

3. Hofmann SG, Asmundson GJ, Beck AT. The science of cognitive therapy. Behav Ther (2013) 44:199–212.10.1016/j.beth.2009.01.007

4. Hayes SC, Hofmann SG. The third wave of CBT and the rise of process-based care. World Psychiatry (2017) 16:245–6.10.102/wps.20442

5. Chambless DL, Hollon SD. Defining empirically supported therapies. J Consult Clin Psychol (1998) 66(1):7–18.10.1037/0022-006X.66.1.7

6. Cuijpers P, Cristea IA, Karyotaki E, Reijnders M, Huibers MJ. How effective are cognitive behavior therapies for major depression and anxiety disorders? A meta-analytic update of the evidence. World Psychiatry (2016) 15(3):245–58.10.1002/wps.20346

7. Cuijpers P, Donker T, Weissman MM, Ravitz P, Cristea IA. Interpersonal psychotherapy for mental health problems: a comprehensive meta-analysis. Am J Psychiatry (2016) 173:680–7.10.1176/appi.ajp.2015.15091141

8. Driessen E, Hegelmaier LM, Abbass AA. The efficacy of short term psychodynamic psychotherapy for depression: a meta-analysis update. Clin Psychol Rev (2015) 42:1–15.10.1016/j.cpr.2015.07.004

9. Keefe JR, McCarthy KS, Dinger U, Zilcha-Mano S, Barber JP. A meta-analytic review of psychodynamic therapies for anxiety disorders. Clin Psychol Rev (2014) 34:309–23.10.1016/j.cpr.2014.03.004

10. Cuijpers P, Turner EH, Koole SL, van Dijke A, Smit F. What is the threshold for a clinically relevant effect? The case of major depressive disorders. Depress Anxiety (2014) 31:374–8.10.1002/da.22249

11. Steinert C, Munder T, Rabung S, Hoyer J, Leichsenring F. Psychodynamic therapy: as efficacious as other empirically supported treatments? A meta-analysis testing equivalence of outcomes. Am J Psychiatry (2017) 174:943–53.10.1176/appi.ajp.2017.17010057

12. Lorenzo-Luaces L, German RE, DeRubeis RJ. It』s complicated: the relation between cognitive change procedures, cognitive change, and symptom change in cognitive therapy for depression. Clin Psychol Rev (2015) 41:3–15.10.1016/j.cpr.2014.12.003

13. Lipsitz JD, Markowitz JC. Mechanisms of change in interpersonal therapy (IPT). Clin Psychol Rev (2013) 33(8):1134–47.10.1016/j.cpr.2013.09.002