上篇：擔心他汀安全性？走出動脈粥樣硬化性心血管疾病防治的誤區

03-13

隨著人類生活水平的提高，全球老齡化趨勢嚴重，心血管疾病已經成為影響人類健康最主要的疾病，每年有近50%患者死於心腦血管疾病，已成為全球頭號死因。動脈粥樣硬化是心血管疾病的最主要病因，如何抑制動脈粥樣硬化病變的發生、發展，降低動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的發生率和死亡率是首要任務。

筆者總結了患者在動脈粥樣硬化性心血管疾病防治中的誤區，希望給患者一定的指導。

誤區一：過分倚重藥物，而忽視生活方式干預的重要性

隨著人們醫學認知水平的提高，越來越重視疾病的預防。對於動脈粥樣硬化疾病（ASCVD）患者而言，藥物預防固然重要。他汀藥物作為ASCVD二級預防，可降低患者總死亡率和致殘率已得到證實，在ASCVD一級預防中也起到非常重要的作用。

但是，他汀作為ASCVD一級預防治療的基石是生活方式改善，包括控制飲食中的膽固醇攝入，增加蔬菜、水果、粗纖維食物；增加體力活動；維持理想體重指數；控制其他危險因素；戒煙等。因此，患者在進行他汀藥物治療的同時，也應該重視不良生活方式干預。

誤區二：對低密度脂蛋白膽固醇致動脈粥樣硬化的核心作用認識不足

低密度脂蛋白（LDL-C）的升高是導致動脈粥樣硬化形成以及動脈粥樣硬化性心血管疾病發生的必要條件。事實上，僅LDL-C升高便可導致動脈粥樣硬化性心血管疾病。家族性高膽固醇血症（FH）是顯示膽固醇作用的最好例證。

即便在沒有其他危險因素存在的情況下，家族性高膽固醇血症患者也可能出現早發動脈粥樣硬化及動脈粥樣硬化性心血管疾病。除高膽固醇外，其他危險因素（吸煙、高血壓、低HDL或糖尿病）並不會導致早發動脈粥樣硬化性心血管疾病。

當LDL-C水平升高，足以誘發動脈粥樣硬化時，上述危險因素則具有促進動脈粥樣硬化的作用。因此，動脈粥樣硬化性心血管疾病預防最核心的策略應該是降低LDL-C水平並終生維持。

誤區三：過分擔憂他汀類藥物的安全性

自他汀問世以來，解決了心血管疾病領域的難題，是無數患者的福音。但是，許多患者有意誇大他汀藥物的副作用，對不良反應過分擔心，從而影響了其臨床應用。之所以有這樣的擔憂，其實是源於對他汀藥物認識的不足。

大量的研究數據表明，他汀藥物具有良好的安全性。絕大多數患者不會出現不良反應，只有及少部分病人在服用此類藥物時會出現不同程度的不耐受，引發不良反應。這些不良反應通常為輕度或短暫性的，可在停葯後恢復。

另外，他汀藥物的不良反應多與大劑量或聯合用藥有關，建議中國人服用他汀的起始劑量為5mg，推薦瑞舒伐他汀（瑞旨），是目前降脂效果最好、最安全的他汀藥物，在用藥之前向醫生詳細說明正在服用的其他藥物，以免造成藥物間不良的相互作用。

據研究表明，他汀類藥物可使LDL-C水平降低25%～55%。大量隨機對照臨床試驗結果表明，無論在一級預防還是二級預防中，他汀均顯著降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風險。他汀類藥物服用5年可使動脈粥樣硬化性心血管疾病風險降低達25%～45%；預計更長期應用可進一步降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風險。對於一級預防和二級預防，他汀都屬於一線治療藥物。

誤區四：調脂治療不以目標為導向，卻以劑量為導向

早期他汀類藥物的隨機對照研究顯示，LDL-C降低到100~125 mg/dL能夠大幅減少心血管事件的風險。更多的隨機對照研究顯示，進一步降低LDL-C至70～80 mg/dL可使心血管事件風險進一步下降，LDL-C的基線水平＜100 mg/dL的急性冠狀動脈綜合征患者，接受他汀類藥物治療仍然有效。這些試驗中並沒有發現非常低的LDL-C水平產生不良事件的證據。

雖然目前多數調脂治療臨床研究並沒有以達到某一特定LDL-C目標值來設計治療方案，但通過對目前已經結束的隨機對照研究及其亞組數據進行分析，仍可得出規律性的結果，對已經發生動脈粥樣硬化斑塊的患者將LDL-C降至≤70 mg/dL是合理的目標值，並非普遍使用某一種他汀的最大劑量。

未完待續~