科普時間：只緣身在此山中

疾病使人痛苦，對常人來說，即便是十分常見的普通感冒，也夠不舒服好幾天，及至於腫瘤之類的重大疾病，更是能讓病人的生活質量直線下降，所以疾病會造成肉體痛苦，這更不必多言。相比肉體受累，由於我們具有能夠感知自己或他人身體和心理異常的能力，所以還會出現精神疾病，精神疾病造成的痛苦來自於人的意識，當人意識到自己「與眾不同」或他人「與己不同」時，就促成了米歇爾·福柯所（Michel Foucault）闡述的「臨床醫學的誕生」，於是我們接受「治療」以求恢復「正常」（1）。

尋求治療的前提是「自以為異常」，其背後是人的自知力。

相比更接地氣的用法「人貴有自知之明」，自知力那「個體內省（introspection）並將自身區別於他人的意識」的定義似乎在理解上不太友好，大概藉助藉助約翰·洛克（John Locke）的說法有助於理解：人靠意識認識他自己（2）。我們不妨演繹一下：只有意識到現在的自己不同於既往的自己才可以判斷自己是否生病，因此，倘若意識不在，何來得病之說？

作為科普向文章，我不打算在這篇文章中討論哲學意義上的「病」或「非病」，我們著重來討論個人對疾病的認知：有人疑病重重，有人堅信無病。

我們知道有些人會無緣無故地認為自己得了病，情況嚴重者，反覆就醫，不到黃河心不死，非要落下診斷不可，也許是醫生被騷擾的夠嗆，因此臨床上曾針對這類人群「炮製」出了疑病症（hypochondria）的診斷，也許後來是考慮到「感知身體異常能力」人人各有不同，很難進行客觀區分，在《精神障礙診斷與統計手冊第五版》（DSM 5）中，已經不再使用「疑病症」這個術語，而將其改為了描述上更為客觀的「軀體癥狀障礙（somatic symptom disorder）」和「疾病焦慮障礙（illness anxiety disorder）」，歸屬於焦慮性障礙的一種（3）。

然而有意思的是，對應「疑病」的——那些堅信無病的人，好像我們普通人就從來沒有懷疑過他是否有問題，即便身邊真有那麼個人，估計也不過是覺得此人脾氣倔，只是學術界可並不打算輕易放過這種情況，給癥狀診斷客觀但堅決不認為自己有問題的夥計按上一個醫學術語，叫作anosognosia。

Anosognosia者，取自字素a-（沒有，"without"）、-nosos-（疾病，"disease"） 和-nosia（認知，"knowledge"），組合而成意思是「缺乏疾病認知」，高大上一點的醫學說法是「病感失認」。這個單詞的首位引用人乃是巴賓斯基，沒錯，正是那位定義了足跖反射（巴賓斯基征）的大名鼎鼎的約瑟夫·巴賓斯基（Joseph Babinski）。1914年巴賓斯基接收了一位「歇斯底里」患者，在牛頭不對馬嘴的一番對話後，他意識到患者根本上缺乏自我認知，對自己的現狀毫無判斷能力（即沒有意識到自己存在「歇斯底里」的「事實」），於是他用生造單詞anosognosia定義了這個可憐人的癥狀（4）。

用現代精神病學的定義來看，歇斯底里即「癔症」，這是一種以分離癥狀（Dissociation）為典型表現的疾病。這裡的分離是指個體意識從環境中的抽離，而因此隨後形成的軀體表現則為分離癥狀，分離這一概念原本就是哲學術語，用於醫學上，則是法國哲學家兼心理學家的皮埃爾·熱內（Pierre Janet）的創製，這個概念對後世心理學的發展如此重要，乃至於這位熱內先生被認為是現代心理學之父（5）。

熱內不像以佛洛依德為首的精神分析學派，認為「解離」是一種單純的心理防禦機制，他反而堅定認為解離的本質是腦功能受損。時間進入到20世紀10年代，熱內的假設才被部分驗證，巴賓斯基等若干神經學者通過實體解剖發現，如果大腦頂葉或右側額-枕-顳區域發生物理性損傷或可導致患者出現「解離癥狀」（6，7），這意味著，分離癥狀並很可能並不只是精神病/變態心理的獨有產物，也有可能是神經病的後果。這不過是一個小小的理念變化，但實際上卻為隨後爆發的精神病學器質性研究貢獻了有力的證據。

在今天這篇科普時間中，我們所要討論的「病感失認」就屬於分離癥狀的一種，它絕不是性格倔強而拒絕承認疾病的存在（Denial），更不是面對（重病）事實而激發心理防禦機制當鴕鳥，事實上，患者是因為認知力抽離而完全無法意識到疾病的存在。

病感失認並不少見，研究認為，最常見的導致這一狀態的疾病是中風，幾乎可以達到10-18%的高位（8）。在臨床上，很容易觀察到的一個現象是，中風患者尤其是中風導致偏癱的患、者，會有一定幾率否認其偏癱的肢體存在問題/受到影響，據信，這可能和兩種疾病在大腦中的錨定位置類似有關（8）。讀者諸君也許很難將上述表現與「認知力抽離」進行關聯，但這裡可以分享一個有意思的觀察性結果：當用第一人稱生活質量問卷對上述病感失認患者進行評估時，得分竟然要比用第三人稱同一問卷的得分要高（9）。

這是否說明在大腦某些部位損傷後，患者出現了兩個我？一個是病中的實體的「我」，而另一個則是抽離出的認知意義上的「我」？——下定論雖然為時過早，沒有發現更多研究對此進行探索，不過換個思路，或許能得出自己的看法。

認知力抽離並不只是指向病感失認，更嚴重的情況下，它還可以表現為另外幾種嚴重精神病，其中就有被稱為解離性身份識別障礙（Dissociative Identity Disorder，DID）的疾病，這個毛病在大眾耳中更為熟悉的稱呼是多重人格，也是很多獵奇小說的著力描寫對象。讀者只需知道，擁有多重人格者雖然有著同一實體（這句是廢話），但是卻能表現為兩種或更多種人格意識的存在，且不同人格意識之間甚至可以發生對話（10）。So，這就很皮了，或許有助於我們理解病感失認者問卷為何會因為人稱差異而引起得分差異？！

精神分裂症也存在認知力抽離的情況，有研究發現，精神分裂症患者拒絕服藥的絕大多數原因都是病感失認（9）。這篇文章不是我說，想法有點危險，因為一旦因各種原因被確診為精神分類症，根本就沒辦法自證無病，一旦嘗試去自證，立即可以被認定為病情加重（因為出現「病感失認」）…至於如何對付病感失嘛！有證據認為，因為患者不承認疾病，因此強制治療是有必要的（11）。

啊喲，我的媽，無解！

參考文獻

1. 福柯，《臨床醫生的誕生》，譯林出版社，2001
2. 洛克，《人類理解論》，商務印書館，2011
3. DSM-5 Redefines Hypochondriasis
4. Howells R，Fellow O，Howells R et al. Awareness of deficit after brain injury: Clinical and theoretical issues. Journal of Psychosomatic Research, 1991, 6(2):1740-1741
5. Burnham JC. The Discovery of the Unconscious. The History and Evolution of Dynamic Psychiatry. Isis, 1971, 62(4)
6. Vuilleumier P. Anosognosia: The Neurology of Beliefs and Uncertainties. Cortex. 40 (1): 9–17.
7. van der Kolk et al.. Dissociation, Somatization, and Affect Dysregulation: The Complexity of Adaptation of Trauma American Journal of Psychiatry. 153 (7 Suppl): 83–93.
8. Baier B, Karnath O. Incidence and Diagnosis of Anosognosia for Hemiparesis Revisited. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 76(3): 358–61.
9. Marcel A, Tegnér R, Nimmo-Smith I. Anosognosia for Plegia: Specificity, Extension, Partiality and Disunity of Bodily Unawareness. Cortex. 40(1): 19–40.
10. Kihlstrom JF. Dissociative Disorders. Annual Review of Clinical Psychology. 1(1): 227–53.
11. McEvoy JP, Applebaum PS, Apperson LJ et al.. Why Must Some Schizophrenic Patients be Involuntarily Committed? The Role of Insight. Comprehensive Psychiatry. 30(1):13–7.

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