狂犬疫苗必須在24小時之內注射嗎？純屬扯淡！

如今，雖然科技在蓬勃發展，人們的生活水平也在逐步提高，但仍然有一些基層地區的醫療觀念較為落後，或者疫苗公司等生物公司為了利益而散播錯誤觀點。「狂犬病疫苗必須在24（或48）小時之內注射」便是其中之一。

這一謠言，雖然乍一看危害不大，但若細究，便能體會到該謠言的可怕之處。如今的一些工作在疾控一線的醫生依然持有此觀點，對前來注射狂犬疫苗的病人斬釘截鐵地說出這一謠言。輕則可能導致病人對狂犬病產生恐懼，整日活在恐懼之中，惶惶不可終日；重則可能導致病人沒有及時注射疫苗，從而狂犬病發作，失去生命。

對於後者，雖然概率較小，但實際上是可能發生的。大家可以想像，如今狂犬病主要流行地區都是較為偏遠的農村地區，在這裡生活的一些民眾由於環境相對閉塞，信息不對稱，其對醫生說的話通常都比較信任。而醫生告訴他們超過24小時注射狂犬疫苗就無效了，這部分人就可能真的不注射疫苗，那麼便存在一定的發病風險。

因此，大家可以看出，這一謠言的潛在危害性是非常之大，我認為若醫生說出這種話，導致病人死亡，該醫生就應該以醫療事故罪定罪處罰。

說到這裡，一些醫生可能不服了：我說24小時注射即無效，我有根據呀！因為病毒進入了神經細胞，即使注射了疫苗，產生了抗體，而神經系統屬於免疫赦免區，抗體無法清除病毒。

狂犬疫苗超過24小時注射無效的錯誤理論依據

上述觀點，的確對於一部分理論基礎不紮實的醫生，有一定的蠱惑性。因此，部分醫生認為，狂犬疫苗，包括狂犬病免疫球蛋白，如果超過了24小時再注射，一般都不會有效果。因為疫苗需要7-10天才能誘導產生抗體，而病毒有可能在10天之內就進入了外周神經系統，此時即使產生了抗體，也無濟於事。同樣的，對於免疫球蛋白，通常具有這種理論，部分人認為超過了一定時間，注射免疫球蛋白就無效了，病毒可能進入了神經系統。

然而，該觀點肯定是站不住腳的。雖然，通過檢索現有文獻，無法找到神經細胞內的狂犬病毒是如何被清除的，具體機制仍然不清楚；但有諸多的間接證據可以證明，外周神經細胞內的狂犬病毒清除不在話下。

證據一：小鼠腦內攻毒實驗

給小鼠注射疫苗，14天後，向小鼠腦內直接注射一定數量的活病毒。在這種情況下，小鼠依然可以存活。

該實驗說明在一定條件下，抗體也可以將狂犬病毒從中樞神經系統（CNS）內清除。

由於大腦內存在血腦屏障（BBB），通常情況下，抗體這種大分子蛋白質是無法通過的。因此按照常理，當病毒直接注射到小鼠的大腦內時，大腦內並不存在抗體，或僅存在少量的抗體。而部分小鼠存活下來的原因，肯定是在病毒感染了神經細胞之後，又被抗體清除所致。

當然，該實驗是注射疫苗在先，攻毒在後，可能一部分鑽牛角尖的人依然不相信。那麼就給大家講一個感染在先，注射抗體在後的例子。

證據二：CNS內直接注射抗體，病毒全部被清除

2016年，著名狂犬病專家傅振芳教授與武漢醫院合作開展了狂犬病發病後的臨床實驗性治療工作。

當年8月23日，一名出現了狂犬病癥狀近一周的病人被送到了武漢市開展該治療的醫院。傅振芳教授當即給醫生提出了治療方案：通過向患者腦內直接注射抗體，清除腦內病毒。傅振芳教授建議，直接將狂犬病高免血清注射到患者的腦脊液（CSF）中。血腦屏障的存在，使得了包裹著腦脊液的腦內環境與外周血漿存在一定的屏障，因此直接注射進腦脊液中，可以保證抗體進入了神經系統的實質。下圖可以說明注射位置：

上圖小的黑色箭頭標註了腦脊液的流動方向，藍色區域是腦脊液覆蓋的範圍，而黑色大箭頭所示的VNA，便是抗體注射進大腦的位置。通過該圖，可以清晰地看出，抗體是被直接注射進了腦脊液的環境中。

雖然，最後該病人依然死亡，但經過檢測發現，該病人的大腦內的病毒已經全部被清除，只是該病人發病後一周後才送來，錯過了寶貴的救治時間，因為狂犬病毒一旦進入中樞神經系統，複製速度極快，可以將大腦在數天之內徹底摧毀，而現有的科學技術無法將損毀的神經系統進行修復，即使最終清除了病毒，該病人還是無法避免死亡的悲劇。

雖然在這次治療中，沒有最終挽救病人的生命，但其意義是非常深遠的。傅振芳教授曾親自對我說，這次實驗至少可以證明，只需抗體，即可清除神經組織內的狂犬病毒，並不存在神經組織內的病毒有神經纖維和細胞作為屏障和壁壘，抗體無法中和病毒的說法。

現有的一個比較接近真實的理論：狂犬病毒抗體可以中和在神經細胞表面出芽的病毒蛋白，並通過某種信號作用於細胞內病毒的DNA，令其瓦解。

同時，2016年在Nature上發表過一篇文章[2]，第一次通過具體實驗證明了抗體可以清除神經細胞內的病毒，但用到的病毒是皰疹病毒，所用的疫苗也是減毒活疫苗，這些實驗手段都與狂犬病的情況略有不同（狂犬病疫苗是滅活疫苗）。華中農業大學趙凌教授，也是傅振芳教授的學生，其對該論文的評價是：該論文用的是皰疹病毒模型，在狂犬病毒上還沒有進行此類實驗，尚不能下定論。

但趙凌教授卻非常肯定地說，只有抗體就可以中和神經細胞內的狂犬病毒。

因此，部分醫生認為狂犬病毒進入神經組織後，抗體就無能為力了，該說法是非常武斷和不負責任的，也是極端錯誤的。由這一理論所得出的狂犬疫苗在24小時之後注射就無效，更是無稽之談，嚴重的可能造成草菅人命的可怕後果。

那麼，現在一些對於狂犬病非常恐懼的朋友一定會問，如果延遲注射（實際注射時間與暴露時間相差24小時以上）了狂犬疫苗，是否會有危險？

根據我數年內與世界各大狂犬病專家溝通的結果，本人認為：如果時間尚未超過7天，可以補打大劑量的免疫球蛋白挽救；若已超過7天，此時打免疫球蛋白已經沒有意義。而對於注射疫苗來說，並沒有時間限制，早打比晚打好，晚打比不打好。

通過一些研究發現，一些暴露於狂犬病毒數月之後才補打狂犬疫苗的病人也可能存活，這說明狂犬疫苗誘導的免疫反應也有可能將病毒從CNS內清除。

當病人暴露於狂犬病毒後，若屬於嚴重暴露，傷口多或集中在頭部，此時必須第一時間注射免疫球蛋白，若不注射免疫球蛋白，只打疫苗，其生還的可能性較低，別說24小時內，即使是被咬後一秒鐘內立刻注射疫苗也有可能來不及；相反，若該病人的潛伏期較長，例如5個月，那麼該病人在3月底注射疫苗也可能來得及。

而當病人在接種疫苗完畢後半月之後檢測到抗體，那麼即可排除未來發病的風險，無論該病人是否在24小時之內注射。

因此，希望廣大醫生多傳播正確科學知識，不要發表狂犬病的錯誤言論，嚴重的可能危及生命，悔之晚矣。

參考資料：

[1] Collaboration of Antibody and Inflammation in Clearance of Rabies Virus from the Central Nervous System. J. Virol. May 1998 vol. 72 no. 53711-3719.

[2] Access of protective antiviral antibody to neuronal tissues requires CD4 T-cell help. Nature 533, pages552–556 (26 May 2016); doi:10.1038/nature17979.