科普時間：公共衛生小史

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接種牛痘

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經歷風風雨雨，到如今，疫苗已發展成為居民健康的基本守護者。作為醫療策略的基石之一，良好的疫苗接種策略甚至可以把曾經不可一世的惡性傳染病消滅殆盡，譬如因牛痘接種的廣泛推廣，而不是治療手段的發展，天花於1980年被WHO宣布從地球上徹底消滅（1）；又比如脊髓灰質炎（2），一度令山姆大叔聞之色變，連總統都成了受害者，也是因為疫苗的誕生，現在早已成了「罕見」病；而另外一方面，2017年冬天開始的那一場流行性感冒，卻因疫苗接種率極低且流行病學模型偏倚，引起了一場流感爆發，一時間大小醫院人滿為患（3）…

這些和我們實則密切相關，但有時候卻和「治病救人」沒什麼直觀聯繫的事件，背後實則是醫學的一個重要、乃至於最重要的分支——公共衛生（Public Health）。所以，什麼是公共衛生？現代概念上，它指的是一組以預防為核心的促進人群健康生活的醫學策略（4），它與傳統的「治病救人」醫學有些許關係，但絕對不是簡單的附屬品。

公共衛生有著自己的發展路徑，時候伴隨傳統醫學，有時候另闢蹊徑，它的發展脈絡大約可以分為兩條，一是疾病認知史，二是健康觀念史。

文明曙光初現不久，當人們觀察到接觸污染的食物/水源後人會出現不適時，客觀意義上的「疾病」觀就誕生了，所以如何應對疾病成了最為迫切的任務，在技術有限的時代，「消極」的躲避策略當然是最容易施行的，避免它、不生病，可見，相比後來複雜且深邃的疾病詮釋理論（如體液學說等等），「預防（醫學）」的誕生要顯得質樸的多（5）。

公共衛生由此萌芽。

古羅馬人對「污染的食物/水源」進行了抽象，他們把人出現不適的原因歸結於污染物所產生的miasma，《韋氏大學詞典》對這個單詞解釋是a vaporous exhalation formerly believed to cause disease，也就是「一種可致病的氣體」，有意思的是，在同時代，漢語中也有類似的表述，叫做「瘴氣」，如《後漢書·南蠻傳》記載：南州水土溫暑，加有瘴氣，致死者十必四五。

在前病原體時代，miasma（瘴氣）的「誕生」很好地解決了人們對病因的認知困境。譬如針對miasma，古羅馬就制訂了若干法律和政策，其中就有諸如「籌建公共浴室」、「搭建引水渠」和「不得隨意向引水系統中傾倒廢物」之類的公共衛生條款（6），所以，「公共衛生」從誕生開始，就不只是簡單的理念羅列，而是一種極富實踐色彩的事務，這一點有別於醫學實踐理論為先的發展模式。

如果說miasma（瘴）是古人從污染物抽象出來的一種病因的話，那麼歷史上多次的烈性病大流行則對人類的疾病認知進行了二次洗禮。很難用散發偶存的miasma與突如其來的人群大規模發病相提並論，如黑死病，往往短期內致大量人群病發，這就給了宗教以機會。一方面宗教鼓吹神賦論，也即烈性傳染病是神懲罰子民的旨意，另一方面則是奇蹟治療的出現，用現在的眼光，這略微顯得有些陰謀論，但是放到當時的社會環境下，卻很大程度上促成了預防醫學的發生：宗教場所對病患的「集體治療」促成了養護院的出現，它具備醫院雛形的一切條件，而看護機制則走向了公共衛生中重要策略「隔離制度」的出現（7）。

隔離制度讓人們意識到「傳染病」的存在，三次黑死病大流行，眾生戰戰兢兢，行政當局更不敢輕易馬虎，到15世紀後半葉，誕生了首位公共衛生官，他的職責就是防止疾病在轄區內流行並防止輸入性傳染病（8）。如果說黑死病激起了行政力對公共衛生的關注，隨著醫學的發展，大約從19世紀初開始，公共衛生成為一門技術，這意味著人們相信專業的技術實踐可以用來控制疾病的發生和發展，在這所有技術中，對後世影響最深的，正是本文開篇說的疫苗接種，換句話說，人對疾病的認知由強賦新論進化成了言之有「物」，病因學成為醫學專業人員的核心課程和研究方向。

比如，現代公共衛生體系先驅埃德溫·查德威克爵士（Edwin Chadwick，並不是後面發現中子的James Chadwick）率眾進行了大規模的公共衛生狀況調查，並基於調研報告推動了公共衛生制度的變革。在查德威克的呼籲和行動下，不少建議，如清潔水源管理、垃圾集中化處理和城市污水管道建設等等，都被寫入了劃時代的《1848公共衛生法案》（Public Health Act 1848）及其後續修訂版本中，其中的一些理念甚至還沿用到了今天（9）。

另一位約翰·斯諾（John Snow ）醫生則開創了流行病學，他以個人身份考察霍亂的傳播機制，創新性地使用點描圖（dot map）來標註霍亂病例的發生地，從而尋本溯源明確了水源污染和霍亂爆發的關係，間接促成了城市水處理體系的建設。也是這位斯諾醫生堅信病原體理論，鑒定認為霍亂的發生必有其因，他使用顯微鏡檢查了霍亂髮生地的水體，但是可惜的是他與霍亂弧菌失之交臂。1858年斯諾醫生因中風去世，時年45歲，若假以時日，霍亂弧菌的發現或許會早上幾年，無需等到偉大微生物學家科赫的登場（10，11）。

科赫和巴斯德讀者們肯定太熟悉了，再次不作更多介紹，大家都知道，這兩位大拿憑一己之力促成了細菌學的誕生和發展，但是這裡的意義還不止於學科本身，更是為病因學提供了寬廣的研究方向。如果說早期疫苗是經驗性地從患者身上獲取樣本進行接種，風險不可控，那麼自此以後，就能更有的放矢地製造更為安全的疫苗，可以這麼說，這促成了「疾病預防」的技術化和工業化，是造福人類健康的重要環節。

大約進入到20世紀下半葉，以圍繞「疾病預防和控制」的公共衛生策略1.0基本達成，人們開始探尋2.0版本的公共衛生方法（12）。這是一種更為主動的衛生策略，至少包括三方面的含義，有必要和生活在新時代的讀者們普及一下。第一層在於專業人士應當化專業為普及，利用一切可用的渠道傳播健康信息；第二層，利用一切可用的渠道採集健康公共健康數據；第三層用時髦話語來說就是去中心化，面向大眾華麗轉身為面向個人。

以上公共衛生2.0趨勢在國外已經有著很好的實踐模式，如各大醫學協會，都會下設專門的傳播和情報部門，用以面向大眾普及健康信息和技能（13），本質上具有很大的經濟價值，在這一點上，國內要落後很多，公共衛生政策依舊還停留在1.0階段，無法產生更高的社會效益。

參考文獻

1. Smallpox
2. 請參見拙文科普時間：他們應當行走
3. 請參見拙文科普時間：並不普通的流行性感冒
4. Winslow. The Untilled Field of Public Health. Modern Medicine. 2: 183–191.
5. Public Health
6. Medicine in Ancient Rome
7. 疾病與醫學社會學，菲利普·亞當/克洛迪娜·赫爾茲里奇，天津人民出版社，2005年版
8. Public Health （大英百科全書）
9. Ashton J, Ubido J. The Healthy City and the Ecological Idea. Journal of the Society for the Social History of Medicine. 4 (1): 173–181.
10. Ramsay，Michael AE. John Snow, MD: anaesthetist to the Queen of England and pioneer epidemiologist. US National Library of Medicine NIH.
11. 羅伯特·科赫（Robert Koch）在1883年發現霍亂弧菌，證明了它與霍亂的密切關係。
12. Wilson K，Keelan J. Coping with Public Health 2.0. Canadian Medical Association Journal. 180 (10): 1080.
13. 如美國心臟協會（AHA）的「手持除顫儀」培訓等等。

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