窺探梅奧診所

導讀：梅奧的病人多，手術室自然也很多，光羅徹斯特的一個院區就有84間手術室，平均每天60-80台手術。Amy說她剛來上班的時候，在手術室都會經常迷路。

作者：鮮振宇（中山六院）

來源：「Teddy鮮醫生」微信號

梅奧在2016-2017年度被《美國新聞和世界報道》（U.S. News & World Report）雜誌評為全美綜合實力排名第一的醫院。

綜合實力排名前三的是：梅奧，克利夫蘭和麻省總醫院

梅奧有多個學科排名全美第一，是全美所有醫院中擁有最多NO.1專科的醫院

糖尿病和內分泌專科，胃腸科，老年病科，婦科，腎內科，神經內科和外科，呼吸科，泌尿科均排名第一，心胸外科、耳鼻喉科、骨科排名第二，腫瘤科排名第三

梅奧總部位於明尼蘇達州的羅徹斯特鎮（Rochester,MN）,後來又相繼在亞利桑那州的Scottsdale和佛羅里達州的Jacksonville開了兩家大型醫療中心。在明尼蘇達有34000多僱員，其他兩個州各有6000多名工作人員。梅奧2016年的收入是130多億美元。

三家大型醫療中心周邊布滿了星羅棋布的診所（Clinics），這些診所和三家大型醫療中心構成了梅奧醫療體系的主要部分。診所主要負擔初級醫療服務，大部分問題在診所都能解決；如果需要進一步檢查治療則就近轉介到梅奧的這三家醫療中心。所以梅奧的外科醫生在門診看的病人全都是需要手術的病人，病人來門診的目的就是了解手術方案、風險及預約手術時間。做完手術後這些病人返回當地診所進行後續的治療或隨訪，實際上是自己體系內的雙向轉診。他們的外科醫生是不參與術後常規隨訪的。

在海外的新加坡、菲律賓、阿聯酋、波多黎各等地都有診所或跟當地醫療集團有合作關係。梅奧自己體系以外的醫生轉介病人到梅奧就診的，梅奧會給轉介醫生一定的「回報」（Support）。梅奧的病人80%來自明尼蘇達州周邊的十個州，15%來自比較遠的美國東西海岸，還有5%來自海外的高端病人，包括中東王室、世界各國的超級富豪或演藝名人。梅奧本身有超高的名氣，又有遍布全國的診所，還把觸角伸到了海外，所以她的病人源源不斷，光羅徹斯特那個院區每天新收病人就一兩千人。

John Noseworthy,MD

梅奧屬於私立醫療集團，實行董事會管理制度，但梅奧堅持由醫生主導醫院的管理和制定醫院未來的發展方向。梅奧現任CEO是John Noseworthy,他是一名神經內科醫生。梅奧另外一個非常有特色的地方就是，梅奧醫生的薪酬是不與其工作量掛鉤的。他們堅持認為，如果醫生的收入與其工作量掛鉤的話，醫生會盡量多收病人、多開檢查、多做手術，這樣會降低對每一個病人的服務質量。梅奧醫生的收入是參照其他大型醫療集團醫生的收入來制定的，醫生拿固定薪酬。

我訪問的是他們的結直腸外科，到了之後他們有專人負責訪問醫師的日程安排。從他們抄送給我的郵件裡面可以看到他們的交流過程：第二天是什麼日程，什麼時間、在哪裡碰頭，由誰帶到哪裡都要確定下來。從這些小細節可以看到他們的管理非常細緻，也理解了他們為什麼一定要堅持提前3個月申請了。

他們會給每個訪問醫師安排一個專門的接待醫生，負責接待我的是Amy Lightner

美國的結直腸外科醫生培訓歷史非常悠久，他們是完成普通外科培訓後再申請專科培訓，專科培訓醫生叫Fellow，Fellow的申請競爭非常激烈，特別是像梅奧這麼出名的醫院。我跟他們兩個華裔Fellow交流過，他們說Fellow面試的時候除了看你的教育背景外，最看重的是你的動手能力，會給個手術給你做，看你做的怎麼樣。

能參加Fellow培訓的都是醫生中的精英，所以他們非常自豪，牆上掛滿了從1930年至今的Fellow的照片。

在美國當專科醫生的門檻非常高，教育和培訓時間又非常長，培養一個成熟的外科醫生需要十幾年時間，需要投入大量的精力和時間，所以美國的醫生常年供不應求。於是他們想了很多辦法來解決這個問題，其中一個辦法就是從海外招募，通過他們的醫生執照考試，再完成臨床培訓就可以在美國獨立行醫了。但這個考試非常難，對於非英語國家的醫生來說就難上加難了。印度、菲律賓的醫生考取美國醫生執照的最多，因為他們英語比較佔優勢。

在辦公室牆上拍到的一張地圖，上面插的每一個小旗子代表在梅奧結直腸外科培訓過的一個Fellow

我在梅奧碰到一個英國來的醫科畢業生來參加他們的醫師培訓，我問他：英國的醫生待遇高，也很受社會尊重，醫療也很發達，為啥還要到美國來當醫生呢？他說我們英國實行的是政府主導的醫療體制，效率不高，對新技術的應用也比較緩慢：美國早都是電子病歷、機器人手術了，我們還在手寫病歷，也沒多少機器人。

結直腸外科門診候診大廳

梅奧的結直腸外科門診診室、腸鏡室、醫生辦公室都在這一層樓。病人都是通過提前預約過來看門診的，如果需要做乙狀結腸鏡的，灌了腸馬上就可以做。做乙狀結腸鏡的時候，專門有一個屏幕面對病人，醫生會把腫瘤直接指給病人看。門診也沒見有對病人病情保密的，不管是早期還是晚期，會如實的把病情告訴病人，這一點跟咱們有很大的不一樣。

梅奧的診室，一百年來都是同樣的布局，體現了一種傳承

梅奧的病人教育手冊（Patient Education Manual），它也是梅奧做得非常好的一個特色項目，有專人負責。手冊涵蓋了所有的疾病，包括對疾病的基本介紹，手術方式，術前的準備，術後會有哪些反應，術後的飲食、活動指導等等相關知識，病人的所有關切點都在這本小冊子里了，讓病人對自己的整個治療過程有一個初步的認識。門診、病房隨處可見，病人可以自取。

醫生看門診要保證每個病人至少半小時，往往要交流到病人沒有問題可問的程度。看完了之後再安排護士約檢查、寫病歷，所以往往看一個門診要1小時左右。梅奧是最早倡導多學科聯合診治的，所以如果病人涉及到其他科的問題，門診醫生會馬上電話聯繫其他科醫生前來會診。

手術室地圖

梅奧的病人多，手術室自然也很多，光羅徹斯特的一個院區就有84間手術室，平均每天60-80台手術。Amy說她剛來上班的時候，在手術室都會經常迷路。

醫生更衣室

更衣室為醫生準備了洗浴用品，有浴巾、一次性牙膏、牙刷、須刨、漱口水、髮膠等等。做完一天的手術之後洗個熱水澡，消除疲勞，再打扮的漂漂亮亮的出去。

梅奧手術室另一大特色是無處不在的鏡子。比較難理解的是，手術室里醫生根本沒空照鏡子，裝這麼多鏡子幹嘛。。。是怕你口罩、帽子沒戴好？

手術室另一大特色就是無處不在的標識系統

供應室門口的標識：閑人免進，請戴上口罩和穿手術衣

手術室門口的標識：限制人員進出

器官移植手術間門口的標識：移植急診手術間，勿移動此手術室內設備和物品，保持手術床常備狀態

手術室隨處可見的大屏幕，顯示每間手術室的工作狀態，包括手術名稱，主刀醫生，手術進行到什麼程度了，比如剛開始切開、進行中、關腹、病人準備移走、搶救等，由每間手術室的巡迴護士負責更新狀態。

手術室門上的《手術流程改進考核表》

該表統計了從2015.12.31--2017.03.31日手術按時開始的比例、麻醉準備時間、手術從開腹到關腹的中位時間、手術接台時間、手術間在5點鐘關閉的比例，還有手術時間超過下午5點的平均分鐘數。如果發現哪個環節出了問題，會及時改進，提高工作效率。

手術間的配置特別豐富，各種器械擺放得井井有條

梅奧不差錢，所以機器人光這個手術室就有5台，機器人的應用也能夠一定程度緩解醫生人力緊張的狀態，一個醫生、一台機器人就可以做一台以前需要3個人的大手術了。平時手術的時候也是上級醫生教培訓的Fellow來操作的。他們的主任告訴我說，他們在準備將專科培訓改成兩年，因為現在學的東西越來越多，除了傳統開腹手術，還要學腔鏡、機器人，1年已經不夠了。

上面三排：認證外科助手，

下一排：外科第一助手

（MSHS=Mayo School of Health-related Sciences）

前面講到，美國外科醫生培訓耗時、費力，十幾年才能培養一個成熟的外科醫生，根本滿足不了臨床需要，同時醫生又非常貴，醫院雇不起那麼多醫生，於是他們就將醫生的工作進行拆分。醫生只做涉及到醫療核心決策的工作，比如制定治療方案、手術、判斷病情走向、交代預後等等，而把一些外圍工作變成純技術工種，比如預約病人、開醫囑、預約檢查、寫病歷等文書工作，這樣醫生可以節約大量時間，能夠同時管理更多病人；醫院方面來講，少僱傭了醫生，也節約了開支，是一舉兩得的事。

梅奧把醫生的工作分得更細，他們專門培養出了這種外科助手（Certified Surgical Assistants）。外科助手不是醫生，他們是從本科畢業生中招募的，不需要醫學背景，然後進入這種外科助手學校，學習一年手術相關的知識，考核通過後就可以持證上崗了。每個外科醫生配一兩個專用助手，這些助手經過培訓之後會幫忙做手術前皮膚消毒、器械準備等工作，手術期間幫忙暴露手術野、拉鉤，完了幫忙一起關腹。下面的「第一助手」估計學習周期更長、要求更高，有更多動手的許可權。這樣子極大的緩解了上手術的外科醫生的人力緊張問題，因為外科助手要求不高，短期培訓即可上崗，不像外科醫生要培訓十幾年，醫院也節約了成本。

下面這個也是梅奧甚至美國醫療體系的特色了

MSHS麻醉護理學碩士

麻醉護士：麻醉護士在美國有相當悠久及輝煌的歷史，他們屬於護士裡面的最高層級Nurse Practitioner.要當麻醉護士，首先要學四年本科護理課程，拿護理學士學位，然後去臨床科室輪轉兩年，完了再申請去麻醉護理學校讀3年，畢業拿碩士學位，相當於要培養9年才能成為一名麻醉護士。麻醉護士承擔了麻醉的大部分工作，包括麻醉的準備、氣管插管、血管穿刺、術中監測及處理。若病人術中出現一些常見問題，他們都可以獨立處理，不需要找麻醉醫生。

梅奧早期拍攝的術中照片，右下角的即是麻醉護士。醫學史上最開始是沒有麻醉醫生的，外科醫生自己手術、自己打麻醉。後來外科醫生為了集中精神做手術，於是培訓護士幫忙做麻醉及照看病人，只是後來麻醉要求越來越高的時候，才出現了麻醉醫生。

我問他們什麼情況下才需要叫麻醉醫生呢？他們說當病人出現一些他找不到原因的異常情況或需要緊急搶救的時候才需要呼叫麻醉醫生。麻醉醫生負責跟病人談話、交代麻醉風險及術中巡視。美國的內鏡中心一般都是麻醉護士承擔麻醉及監測工作，只指派一個麻醉醫生坐鎮就行了。

我還觀察到另一個有趣的現象，他們術中用的所有紗布上都有一個二維碼，這是啥道理呢？問了他們才知道，原來是為了點數方便。為了防止紗布遺忘在患者腹腔釀成醫療事故，清點紗布數目就特別重要，打開多少紗布，關上肚子之後還得有多少紗布，多一條少一條都不行。以往都是人工清點，梅奧的方法似乎更值得借鑒。

他們在紗布包裝打開的時候用這個掃碼機一掃，總共有多少條紗布就保存在這裡了；手術完了清點紗布的時候再逐條紗布掃一下二維碼，就知道紗布數目對不對了，相當於給人工清點加了雙保險，確保萬無一失。

放病理或實驗室標本的盒子

與我們是外科醫生來解剖病理標本不同，他們是在標本快離體的時候呼叫病理科醫生，由病理科醫生現場解剖病理標本，判斷標本質量。他們的病理科跟血庫就設在手術室裡面。

手術室火災指引

美國的手術室都特別注意防範火災，每個手術室都配備一個滅火器

手術室也提供免費午餐，但種類少，乏善可陳，大部分員工都是自帶午餐

手術攝影師（連術中拍照、錄像都有專門的攝影師）

花了半天時間參觀盆底中心

做生物反饋治療的椅子

生物反饋是治療盆底痙攣性疾病的一種物理治療方法，他們由盆底中心的註冊護士（Registered Nurse）負責，每位病人做半小時。病人坐在椅子上，護士跪在地上，一隻手拿著儀器、另一隻手扶著病人，囑咐病人放鬆、深呼吸，那種對病人的關心及對工作的投入狀態給我留下了非常深刻的印象。

攜帶型生物反饋治療儀

生物反饋需要連續做，中間實際是不能間斷的，但周末醫生護士都不上班，他們就將這個攜帶型治療儀交給病人，讓他們回家自己練習。

參觀完了，我問他們盆底中心的護士：都說梅奧對病人服務好，秘訣在哪裡？她說秘訣很簡單，就是要有足夠的人、足夠的時間，我們每天一個上午只預約幾位病人，每位病人至少半小時，我們不記工作量，所以我們可以不緊不慢的為每一個病人做好服務！

附錄--梅奧輝煌的醫學成就：

1.梅奧對醫學最大的貢獻就是發展和踐行了多學科聯合診治這個概念。

2.發明了術中快速冰凍病理檢查。

3.分離出了甲狀腺激素，這是人類歷史第二個被分離出來的激素。

4.發明了用DNA測試快速診斷炭疽。

5.設計和建造了世界上第一座專門用於多學科聯合診治的大樓。

6.發明了術前用碘劑治療突眼性甲狀腺腫的方法，開創了甲狀腺疾病治療的新紀元。

7.發明了跳傘用的氧氣瓶,A-14氧氣面罩。

8.1943年發明了一種充氣式航空服，可以增加飛行員在高速飛行時大腦血的血流。

9.發明了一種BLB面罩，為高海拔飛行帶來了革命性的改變。

10.因為分離出糖皮質激素，獲得1950年的諾貝爾醫學和生理學獎。

11.在人身上分離出甲型H1N1流感病毒株，深化了對新病毒在流行病學、突變和傳播方面及 人--畜之間的聯繫的認識。

12.建立了全美第一個醫院內的血庫。

13.推進了組胺在過敏反應中的作用的研究，促進了抗組胺藥物的發展。

14.改良了人工心肺機，第一次成功的開展了一系列開心手術。

15.首創了術後ICU。

16.開展了全美第一例FDA批准的髖關節置換術，預示著關節置換時代的來臨。

17.證實了胰島素和糖尿病之間的關係，並首次用胰島素來治療糖尿病。

18.引進了北美第一台CT機。

19.發明了一種更為精確的鏈球菌A的測試方法，可以在兩小時內給出確定的結果。

20.發表了北美第一份術中腦電圖報告，加深了對大腦活動的認識。

21.發明了一種快速的實時PCR檢驗法，大大增加了可分析的DNA量，從而疾病的診斷帶來 了革命性的變化。

22.提倡主動脈狹窄的早期手術治療，第一次報道了一百例0死亡率的主動脈瓣膜置換術。

23.發明了「比基尼」切口或者橫切口，成為了剖腹產的標準切口。

24.研究證實警車上如果裝配AED可以提高心跳驟停患者的存活率，從此AED成為美國警車的 標配。

25.率先採用鞘內注射嗎啡來治療癌痛，使這種新式的止痛方法成為治療急性疼痛的支柱。

26.建立了全美第一個血管實驗室。

27.發現早期輕度認知障礙是阿爾茲海默症的前期癥狀，並強調對其進行治療的重要性，而 這也激起了全世界對這一課題的興趣。

28.建立了全美第一個配有電子束加速器的手術室，可以在術中對實體腫瘤進行放療。

29.實施了全美第一例心臟、肺和肝臟的聯合移植手術。

30.在美國建立了最大的心臟肝移植項目。

31.成為美國第一個多中心指定的綜合癌症中心。

32.證實幹細胞可以形成新的心肌細胞，使身體可以替換受損的心肌。

33.發現巰嘌呤甲基轉移酶基因的個體遺傳差異可影響個體在童年時期對6-巰基嘌呤代謝的 耐受性，這一發現有助於形成藥物基因組學這一新興學科。

34.創立了很多內科和外科專科。