小青龍湯的「七十二變」

小青龍湯出自《傷寒論》，原文說的是用來治療「傷寒表不解，心下有水氣」的。根據這句話，可以把主治分為兩部分，一是「傷寒表不解」，可以解表；二是「心下有水氣」，可以化飲的。就是說，小青龍湯的適應證是，有表證，同時有水飲的。比較典型的表現就是，哮喘，咳嗽，過敏性鼻炎等等等等，通用的癥狀就是「稀白痰」。病人常常說的，吐出來的痰，落地就成了清水了，往往就是用小青龍湯的時候。

然而，龍能大能小，能升能隱；大則興雲吐霧，小則隱介藏形；升則飛騰於宇宙之間，隱則潛伏于波濤之內。既然叫做青龍湯，使用範圍比「稀白痰」是要廣很多了，不過，得讓龍變化一下。

一是感冒後咳嗽。生活中很常見，感冒以後什麼癥狀都沒有了，就剩了乾咳，不是啥大病，然而怎麼治都治不好。我當初高三的時候感冒一次，由於學習任務重，壓力大，也沒正經治療，只是仗著年輕扛著。大概一周左右，感冒的癥狀沒了，不過開始咳嗽了。乾咳無痰，然後就是胸骨後癢。吃過各種成藥、西藥，沒任何效果。從那以後，咳嗽就成了不受歡迎的老朋友了，經常悄悄的來，悄悄的去，留下一陣咳嗽聲；甚至在周圍有人咳嗽的時候，或者聽到咳嗽聲的時候，就會忍不住要咳嗽。當然，學了中醫以後，除了各種治咳嗽的中成藥以外，還試過了各種治咳嗽的方子，效果都不太理想。後來有一次在醫院實習，秋天，感冒了。當天的時候覺得有點兒惡寒，出汗，就自己抓了付桂枝湯，結果第二天變成風熱了，鼻塞，咽痛，出汗。於是就抱當時轉科的時候的帶教老師的大腿，讓他幫我看看。先是用治療肺熱的方子，孫思邈的千金葦莖湯，吃了三天以後，其餘癥狀都好轉，然後開始咳嗽了，乾咳，無痰，胸骨後癢。第二步，用的就是小青龍湯，加上石膏，咳嗽就開始緩解。第三部，換成小柴胡加石膏湯，吃了三天，咳嗽也好了。這是第一次真正治好了我這咳嗽，感覺很神奇。於是就問他為什麼。他說，氣機運行正常的話，是不會有咳嗽的。咳嗽是氣逆的一種，是因為氣的運行被實邪阻滯了。實邪有食積、瘀血和痰飲三種，看我的情況，沒有食積和瘀血，當時舌苔中根部有點兒膩，於是就按照水飲來治。後來聽從抱的大腿的建議，把小青龍湯加石膏打成粉，然後每天服用一點兒，持續了大概兩個月左右，老朋友出現的頻率明顯降低，甚至周圍坐一圈人圍著我咳嗽都沒事了。

後來我就開始關注這個方子。這時候有一個病人，是表弟的爺爺，換了蕁麻疹二十多年了，各種治療無效。我看到病人的時候，問了問情況，發現屬於風邪襲表證，由於風寒邪氣束縛了肌表，表氣不暢，皮膚就發癢。但是風寒邪氣不嚴重，所以沒有引起比較明顯的惡寒。同時，由於他長期喝薏米紅豆粥，導致胃寒，表現為舌暗苔潤，且胃部不適。於是，按照解表加溫里化飲的思路，用小青龍湯。後來去藥店抓藥的時候，這個方子被鄙視了，因為藥店的大夫說蕁麻疹都是血熱，這個方子治不好。不過還好是自己家人，堅持買了小青龍湯。結果在吃到第6天的時候，上身本來有皮疹、抓痕，全部消失了。

後來又用小青龍湯治了一些感冒後咳嗽、哮喘、鼻炎等，效果都還不錯。不過，問題也出來了。這個方子，解表用的是麻黃、桂枝、芍藥、細辛，化飲用的是苓甘五味姜辛湯，治的是太陽病，就是病人平時身體比較不錯，著涼以後會發燒，不出汗。不過，臨床上也有好多病人，著涼以後惡寒，但是是出汗的；還有一部分病人，平時身體比較弱，或者老年人，應該用小青龍湯，但是又受不了小青龍湯的威力，該怎麼辦？

這時候，青龍就該變化了。

有一個高中生，本身換有IgA腎病，長期吃激素治療。由於激素可以抑制免疫功能，病人本身身體條件相對比較差。結果那段時間由於吹空調，感冒了。有腎病的基礎，也不敢亂吃西藥，於是吃著中藥調理，把各種感冒癥狀都處理完了，結果還剩咳嗽。咳嗽治了大概一個多月也沒治好，就介紹到我這兒，讓我給他看。我看的時候，病人怕風，出汗，咳嗽咳痰，舌苔膩，符合「傷寒表不解，心下有水氣」的表現，但是又不能用麻黃。不過沒關係，這種情況我們的醫聖張仲景早就考慮到了，留下兩張解表的方子，一是麻黃湯，治療太陽傷寒，就是著涼以後渾身發冷，發燒，不出汗的情況；另一個是桂枝湯，治療太陽中風，就是著涼不是特別厲害，但是也發燒，渾身發冷，不過和麻黃湯最大的區別是，桂枝湯證有汗。正好對應這個病人，用桂枝湯解表，苓甘五味姜辛湯化水飲，這兩個方子加一塊兒，進行了一下加減，然後吃了兩個周，問題解決了。

然後就是我的一發小，警校畢業。那天跟我說讓我給他治治他的鼻炎。我問多久了，他說二十多年了，基本從認識我開始鼻子就是個擺設。同時有咳嗽咳痰，稀白痰。於是，先用小青龍湯開道，加上蒼耳子散通鼻竅，吃了一個周。效果還不錯，咳嗽少了，鼻子也有要通的感覺了。效不更方，再來一周。這一周就不行了，沒什麼起色，甚至有要惡化的趨勢。這不科學。正好趕上寒假，我回家以後給他摸了脈，發現他雙手脈沉，尺弱，典型的正氣不足的表現。這時候還是原來的小青龍就不合適了，因為雖然小青龍把邪氣祛除一部分，但是正氣作為豬隊友，跟不上去，小青龍的藥效一過，就重新佔領了山頭。於是，把解太陽表的方法去掉，換成解少陰表的，加強力量，用麻黃附子細辛湯合上苓甘五味姜辛湯，又加上了玉屏風散和地龍。這樣加減治了兩周，問題差不多解決了。小青龍湯治的是太陽表證加水飲，太陽升於東方，東方屬木色青；而麻黃附子細辛湯加上苓甘五味姜辛湯則治的是少陰的表證加水飲，少陰屬於北方，屬水色黑，那麼這個方子似乎可以叫做「小黑龍湯」。當然，這個「黑龍」是由「青龍」變化來的。

第三個病人是我爺爺，快要90大壽了。有肺氣腫和哮喘病史。去年秋天的時候沒注意，著涼感冒了，去醫院住院回來以後開始喘憋。於是噴著舒利迭，感覺喘能好點兒，但是咳痰咳不出來，仍然覺得憋氣。這時候，用上「小黑龍湯」加減變化一下。吃了一付葯以後，排痰就開始通暢了。

小青龍湯還有多種變化。比如，在原有小青龍湯的基礎上，有些要郁而化熱的趨勢，就向大青龍湯變化，加石膏；如果內熱比較明顯，或者變成了熱痰，也可以請白虎來助陣，加大量石膏，變成麻杏石甘湯的意思；如果同時還存在大便不通，可以請來將軍大黃，通腑驅邪等等。青龍變化隨心，就看你會不會了。

當然，具體怎麼變，還得根據病人情況，不要自己亂變，否則容易出危險。

（本文已發表在《家庭中醫藥》2016/5）

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