超聲下經皮穿刺腹透導管植入（附視頻）

經皮穿刺後利用Seldinger方法進行腹透導管置入已經有較長的歷史，這種方法有其優點和缺點。

根據自己的粗淺經驗和理解，這種方法的優點在於無需逐層分離組織，創傷較小，對於腹壁較厚的患者更能避免開放手術分離組織進腹腔的難度，在床邊也可以操作。以前擔心穿刺置管後立即行進腹透可能會腹壁滲液，但只要處理得當，似乎這種情況並不常見。

其缺點也顯而易見，其一就是穿刺是盲穿，全靠手感，有腸道損傷的可能，雖然這種幾率不高，但是一旦發生就挺麻煩，當然使用氣腹針可以增加安全性，但這種針有點鈍，銳角穿刺有沒有想像的容易。其二就是導管到位的判斷較困難，這與傳統開放法有些相似，雖然手感和患者排便感是有價值的，但畢竟是盲法，而且受到穿刺道的限制，穿刺後進導管的活動度和手感反饋可能還不如開放法，況且所謂手感通常需要較多的經驗積累。

所以，我們設想一種除了腹腔鏡外的可視化手段來彌補這種方法的缺點。

血管通路可以用超聲，腹透通路我想也可以用。

所以我們進行了嘗試。

患者是一名老年男性，初發尿毒症，同時合併冠心病。

入院後我們先請心內科進行PCI治療，心臟先處理可以降低之後透析處理的心血管風險。術中發現右冠狀動脈CTO，開成功開通，術後雙抗使用。

PCI次日即進行腹透置管。

首先進行腹橫肌平面神經阻滯麻醉，這是一種局部神經阻滯方法，簡單有效，一般病人腹透置管使用局部浸潤麻醉即可，但是考慮到疼痛對冠脈的影響，我想使用這種神經阻滯作為背景麻醉可以增加患者的舒適感，減少疼痛應激。

然後開始手術，局部還是給予一定的浸潤麻醉。

在皮膚做1-2cm的小切口，適當分離皮下組織。

然後就開始進行關鍵步驟——超聲引導下穿刺，進針與腹膜的夾角小一點為好，可使得之後的導絲導管可以緊貼著腹膜下行，不容易進入腸間隙。

超聲下一般腹壁結構顯示清晰，腹膜可見(下圖藍色箭頭）。腹膜下的腸道及系膜會有蠕動，而且會隨呼吸與腹壁作相對運動，這就使我們很容易將腹膜和腸道區分開來。

超聲可見針體逐層穿過腹壁結構，最後只需要穿透腹膜少許即可（下圖黃色箭頭）。

沿針體放入導絲。

接下去先不放入可撕脫鞘，先放入一普通的CVC導管，目的是為了往腹腔里注射液體。

注射溫熱的生理鹽水1000ml，其目的其一是為了測試是否進入腹腔而不是腸腔，其二是在腹壁和腸道之間造成一定空隙便於導管進入，其三是為了超聲圖像有低回聲對比，便於導管進入時可見。鹽水需要加熱，減少對機體的刺激，這與腹透操作相似。

然後重新放入導絲，撤出CVC導管。

灌注液體後可見膀胱和腸道之間有液性暗區填充，可顯現膀胱直腸窩。

放入可撕脫鞘。

可撕脫鞘行進時，在超聲下觀察其方向，最好貼腹膜向盆腔行進。

撤出鞘芯，放入內鋼絲支撐的腹透導管（直管）。

在超聲下調整導管尖端位置，放置時詢問病人的便意。

導管先進入盆腔上部分、膀胱前上方。

然後進入膀胱後下方，儘可能接近膀胱直腸窩。

導管和超聲的發射方向平行後，顯示相對沒有垂直時那麼清晰，但是動態下有助於識別。

到位後撤出支撐鋼絲，用血管鉗夾住內CUFF將其送入腹直肌前鞘，再撕除可撕脫鞘。

這一步傳統做法是在撕除可撕脫鞘後再放內CUFF，這樣做有時是挺困難的，在有鞘導引和潤滑的情況下做會簡單很多。

超聲查看內CUFF位置。

觀察引流水柱，測試導管的通暢性。

接下去就是做皮下隧道，連接鈦接頭、短管，包紮固定。

總體上過程順利，患者平穩，耗時少，切口小，疼痛輕微，體驗良好。

術後即刻開始腹透，目前情況量良好。

個人認為，這種方法附加超聲引導的主要優勢在於可視化。對患者而言，可視化帶來安全和精準；對術者而言，可能更容易上手，降低對手感磨鍊的要求。

同時製作了小視頻，供各位知友交流批評。

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