椎間盤退行性疾病的康復治療

訪談嘉賓：王楚懷教授，中山大學附屬第一醫院康復科專科主任，主任醫師，教授，博士生導師，中華物理醫學與康復學會常委、中國康復醫學會頸椎病專業委員會副主任委員、中國醫師協會康復醫師分會副會長、廣東省康復醫學會脊椎傷病專委會主任委員。對頸腰椎病、腰腿痛、骨骼肌肉疼痛、骨關節炎、脊柱側彎、運動創傷、脊柱脊髓損傷等康復有著豐富的臨床經驗。

椎間盤退行性疾病簡介

椎間盤退行性疾病常被人們誤認為就是腰椎間盤突出症，實際上腰椎間盤突出僅僅是椎間盤退行性疾病中的一種。脊椎最核心的部位是椎間盤，椎間盤的退行性病變大致可分為早中晚3期。腰椎間盤突出症屬於椎間盤退行性疾病中中期的典型代表，其早期的退變和後期的退變對患者身體的影響同樣很大，往往卻容易被忽略。

椎間盤退行性病變有一系列的病變過程，病變早期椎間盤通常不會立即變化到突出的程度，主要表現為椎間盤髓核水分含量減少，其物質構成成分開始發生變化。椎間盤有個特點，如果沒有發生退化，中間的髓核和外周的纖維環，軟骨板等關鍵結構功能均正常，其保護能力很強。而一旦椎間盤開始退變，常表現為上下兩個軟骨板通透性降低，因椎間盤內無血管供血，其營養是通過上下兩個軟骨板吸收椎體水分而來，一旦軟骨板出現問題，透過水分和營養物質的能力受損降低，椎間盤開始缺乏營養和水分的供應，便開始發生一系列的病理變化。

病變特徵

椎間盤退行性病變早期的特徵是髓核仍未有變化，但外周纖維環開始產生裂隙，椎間盤外的許多神經末梢開始深入裂隙，神經末梢與神經根不同，它影響的範圍只是腰部和骶部，因此，這些深入裂隙生長的神經末梢受到椎間盤內的化學物質的刺激，引起疼痛的範圍僅僅局限在腰部和骶部，表現為「盤源性疼痛」，即來自於椎間盤退變引起的疼痛。

盤源性疼痛在臨床上常易被忽視，被誤認為是腰肌勞損，腰骶筋膜炎等，但腰肌勞損和腰骶筋膜炎與盤源性疼痛不同，這些疾病的疼痛主要是由於皮下的筋膜或者肌肉引起，與椎間盤沒有必然關係。因此兩者的鑒別可以通過椎間盤壓力增加進行分辨，如果是椎間盤病變引起，增加椎間盤壓力則疼痛會加重，而單純的腰肌勞損，腰骶筋膜炎則不會加重疼痛。

早期階段的椎間盤已經出現改變，經檢查可見椎間盤內密度增加，但仍未突出，同時能夠看見纖維環受迫的跡象，而這僅是纖維環受損，整個椎間盤結構仍是完好的。臨床上很多患者在這種情況下，都因未引起足夠重視而被忽略。

忽略後由其繼續進展，則進入中期，椎間盤持續遭受壓力。正常情況下，纖維環對椎間盤的保護是非常強，即便早期變性，纖維環產生的裂隙相對較小，對椎間盤的影響不大。而隨著中期退變的發展，纖維環的保護能力下降明顯，椎間盤緩衝人體應力的能力下降，一旦腰骶部受到的應力較大，並超過椎間盤的緩衝能力，那麼椎間盤就會突出。

常見的應力是使椎間盤向後移，如人體彎腰產生的應力。椎間盤向後移動的時候，由於後方有後縱韌帶阻擋，移動到一定程度則不會繼續後移，而當人體受到很大的向後應力的時候，椎間盤則會突破後縱韌帶，即形成中央型突出；其次就是受到後縱韌帶的保護，椎間盤會往兩個側方位移動，兩側屬於薄弱環節，沒有後縱韌帶的保護，從而出現兩側突出。

兩種側方位的突出分為兩種情況，一種是當纖維環保護力仍較好，為側方突出，另一種情況則較為嚴重，纖維環保護能力差，椎間盤組織沿著突破口往外漏出，這種稱為脫出，但無論是突出還是脫出，同樣會對兩側的神經根造成壓迫和刺激，產生「根源性疼痛」。

中期經過治療，較少會演變成晚期，因此中期在臨床最為常見。如中期能夠得到控制，患者通過適當的保養和鍛煉可以完全穩定不再繼續發展。而一些沒有得到很好控制的患者，其主要原因是治療存在一定的弊端，沒有強調椎間盤力學結構調整和主動運動訓練。

王教授強調，患者在治療後，給予正確的指導極其重要，糾正不良動作及姿勢，或者通過適當的訓練增強相關肌群的保護力及脊椎的穩定性，經過訓練，在同樣的受力下，椎間盤很少再次突出或者繼續進展。

如由其繼續進展，椎間盤的退變則會進入晚期。晚期的主要表現為椎體不穩和椎管變窄。長期的退變使椎間盤韌帶增厚，骨質增生，骨關節錯位，使整個椎管的空間變窄，直接影響椎管內的馬尾神經，引發馬尾神經受壓綜合征。臨床上表現為典型的間歇性跛行，雙下肢麻痛。患者常常走走停停，因走路時馬尾神經受壓，下肢疼痛，最後難忍停下，休息後馬尾神經受壓得到緩解，疼痛減輕，繼續行走則再次受壓疼痛。病變發展至這一階段已經較為嚴重，所幸，臨床一般發展到這一階段的患者並不太多。

綜上所述，第一階段即早期盤源性退變，影響的範圍僅是腰背部和骶部。第二階段即晚期為根性疼痛，常導致坐骨神經痛。第三階段即晚期為馬尾神經痛，椎間盤退變導致椎管受壓變窄壓迫馬尾神經，影響範圍和程度都最為嚴重。椎間盤退變每一期的病理因素，影響範圍不一樣，引起的臨床癥狀也不一樣。

治療

其治療應從病理生理的改變著手，因有著神經受壓的共同特點，在治療上，最重要的是解除壓迫，進行減壓治療。椎間盤退變的核心問題是椎間盤高壓，因此減壓是最主要治療的手段。

臨床常用的減壓方法有很多種，最常見的是牽引。傳統的牽引是直線牽引，但脊椎有生理彎曲，如採用直線牽引會把生理彎曲拉直，背部的肌肉與直線牽引的力所對抗，雖然能起到降壓的作用，但效果並不理想。

目前比較推崇的是改良牽引，如曲度牽引，其能夠順著人體脊柱的生理彎曲特點，使生理彎曲度得到調整，不會形成不良的角度，脊椎充分後伸可降低椎間盤內的壓力和減少壓迫。

另一種新型的牽引設備是脊椎減壓系統，其原理是利用肌肉的反饋機制，減輕肌肉的對抗，達到更好的減壓效果。這種牽引系統具有精密的感測器，可以感受到肌肉是否對抗牽引力，如有對抗，則可以調整牽引的方式和力度，使肌肉不再對抗，最終效果是使肌肉處於放鬆的狀態下牽拉，使減壓的效果更好，牽引過程更舒適。

還有麥肯基診療技術，各種手法治療和體位治療都能夠很好的達到治療效果。由於椎間盤在變性過程中，其內部結構的退變，如後關節錯位，卡壓，神經受壓導致早期炎症水腫反應等，除牽引外，還可以使用一些先進的理療設備，幫助快速減輕受壓神經的水腫，去除化學性因素的刺激。

此外，脊椎的排列不良，也可以通過各種手法和技術糾正，如脈衝槍，可以使脊椎排列整齊，椎間盤受壓減少，炎症減輕，緩解疼痛。需要注意的是，往往患者在接受了以上等方法的初步治療後病情得到好轉，就忽略了進一步的康復指導，如改變不良生活習慣及進行合適的功能訓練等。不良的生活習慣會導致椎間盤退變繼續進展，治療效果差，病情反覆。因此，良好的康復指導也尤為重要，應指導患者養成健康的生活模式，糾正不良姿勢，訓練背部肌肉保護能力，增強脊椎的穩定性。

椎間盤突出的治療包括三個階段

第一階段是基礎治療，即急性期椎間盤突出引起癥狀嚴重時，患者不合適接受力學等運動治療，只能使用藥物，理療和卧床休息等療法，一般情況下，藥物主要使用消炎鎮痛，神經營養和肌松等，如果仍未能改善，可以適當使用一些激素和脫水劑。大部分患者治療後都能夠得到緩解。

第二階段是生物力學調整，這個階段以生物力學調整為主，如牽引療法，麥肯基技術療法，手法複位，脈衝槍等。經過第二階段的治療，大部分患者的椎間盤突出疼痛可以得到徹底緩解，但許多基層醫院並沒有這些治療設備，許多患者仍停留在第一階段的治療就沒有繼續進入第二階段的治療了。而事實上，即便是完成第二階段的治療，仍是不足的，需要進入第三階段治療。

第三階段是主動運動康復，這個階段的治療主要是通過合理的評估，設計個體化的運動療法，結合主動運動訓練，尋找患者病變處的薄弱環節，針對性加強薄弱環節的訓練，通過康復指導和訓練，培養良好生活習慣。

如果以上三個階段的治療都能順利完成，絕大部分患者基本能夠痊癒，不僅不再疼痛，薄弱的肌肉也通過訓練得到加強。目前大部分患者的治療基本停留在第一、二階段，而最新的研究進展表明必須進行第三階段治療，進行主動運動康復，通過訓練及運動療法達到持久完全的康復。

最後，王教授指出，三個階段的治療與椎間盤退變的三個病理分期無必然聯繫，並不是早期患者應用第一階段療法，中期使用第二階段療法，晚期使用第三階段療法。目前第一第二階段的治療，已經較為普遍，第三階段治療也備受推崇。基礎治療、生物力學調整及主動運動康復相結合是椎間盤退變性疾病康復治療的新理念，新趨勢。