最有前途的年輕副主任醫師，我為何要考USMLE？

終於接到了STEP 1 考試成績的通知,是在我的意料之內。應該說是題庫的模擬測試挺準的，考前自測都是在210-240之間。事實上，拿到了成績單，我異常地平靜。此刻，距離我毅然決絕的上交辭職報告已過去一段日子，情感的波瀾早已平復。然而回望這一年多的風雨心路，仍禁不住要將些許感想投諸於文字，算做人生新起點的第一個足跡吧！

萌芽與決心

我是什麼時候開始想考USMLE的呢？其實，在2011年我剛到美國當Post-doc的時候，我就已經有過這樣的想法，然而只是轉念即逝。那時自認為臨床水平不錯，有著和國內許多臨床醫生一樣的信念：國內的病源多，病例量大，病種複雜，國內臨床醫生見多識廣，水平絕對不比歐美醫生差。在美國當Post-doc的主要想法還是鍍鍍金，能發個幾篇SCI文章就行了。

比較幸運的是，我找的美國老闆是個臨床影像醫生，主要做神經影像，我有機會和美國臨床醫師打交道。我當時做臨床科研，日常工作就是接收病例的影像片，對影像進行後處理及分析。當和美國老闆一起分析病例的時候我驚異的發現，他的臨床知識非常紮實，作為神經影像科醫生，他對神經內科的理解絕對不在我之下，而他就比我大4歲。剛開始我認為他只是個異類，然而後來常常參加科室里舉加的Interesting Case conference，漸漸發現科室里的大多數Attending醫師都具備非常廣博的臨床知識體系，而我仍只將這歸功於他們的日常工作並不繁忙，能有大把的時間在繼續教育上。現在想起來，這樣的想法是多麼的幼稚和武斷！

2012年回到北京，回到我學習、工作了十餘年的醫院，並很快在科室當上副主任，負責二線工作。由於見識過美國醫師的臨床水平，認識到自已的不足，有心惡補一下早已忘卻的基礎知識和業已生疏的大內科，加上科里一位老主任一直鼓勵我們去讀英文原著。本著從難從嚴要求自已的原則，我第一次接觸了USMLE，從此便走上了這條不歸之路。

閉關與迎戰

客觀的說，剛開始接觸USMLE時，主要目的還是為了提高二線和英語水平。然而在學習了一段時間之後，我終於明白了為什麼歐美的臨床培訓體系要遠優於國內，為什麼歐美臨床醫師的未來上升空間要遠強於國內臨床醫生。漸漸的，我堅定下來決心，鼓起勇氣開始正式備考。

在確定要考USMLE之後，我就開始了近400天的閉關備考之路。在和宏景國際接觸幾次後，我覺得宏景非常地專業，於是我選擇了在宏景上路。而起步階段，的確需要一些人或機構帶一帶。畢竟我已經畢業10餘年了，不像現在北醫、首醫或協和的醫學生，考USMLE已經比較流行，同學之前可以互相取經。像我這樣的醫生，基本處於單打獨鬥的狀態，有個好的學習機構和老師領一下路，還是大有好處的。

美國的USMLE考試分為Step 1，Step 2CK, Step 2CS和Step 3四個階段，內容由基礎逐漸過渡到臨床，主要目的是以考帶學，全面建立醫學知識體系。我這次考過的Step 1以基礎知識為主，包括醫學統計、免疫、生化與分子生物、微生物、病理、藥理和病理生理等臨床醫學的基礎課程。Step 1考試完全建立在臨床資料上的推理與提問，考點都是與臨床密切相關的基礎理論，主要是解答為什麼會有相應的病理改變、臨床現象和藥理作用等。這點和國內的醫學生基礎理論階段的教育完全不一樣。或許是我本科畢業太早，或許現在國內教育的理念已有所改進。但至少在那時，我體會到的是，基礎與臨床課程是完全割裂的兩大陣營。尤其是生物化學、病理生理和藥理學這幾門醫學生最為頭痛的課程。

然而在Step1的複習中，這幾門卻變成了我的最愛，真正讓我體驗到了基礎醫學在臨床知識體系建立中的重要性。比如，在免疫學中，真正理解細胞免疫與體液免疫的差別後，才知道免疫抑製劑在細胞免疫為主的自身免疫相關性疾病中重要作用。而很多國內神經內科醫生，還停留在看到免疫相關疾病，即使是細胞免疫相關，仍反覆使用大劑量丙種球蛋白衝擊的這種錯誤觀念。只有真正理解丙酮酸的代謝通路，才知道對於長期飲酒的患者，如果出現低血糖，不能先補充葡萄糖，而是應該先補充維生素B1，否則補充進去的葡萄糖因為缺乏B1的作用，不能完成三梭酸循環，而轉向無氧代謝，形成乳酸堆積性代謝性酸中毒，可能造成病人死亡。只有真正了解凝血因子2、7、9、10和蛋白C，S的半衰期差別，才能知道，對於蛋白C缺乏引起的高凝狀態，早期使用華法林會短時間內加重高凝，引起皮膚缺血性壞死，必須要先用肝素類藥物做為橋接治療才能有效避免這一現象。

我也利用這一系列的知識，在臨床工作中學以致用且屢試不爽。比如，有個自身免疫相關性腦炎的患者，長期在我的專家門診複診，之前用的抗癲癇葯一直控制的挺不錯，但是近2-3個月反覆出現癇性發作。患者用藥規律，藥量也沒有變化，體重也保持穩定。但在仔細詢問病史後我發現，患者重新開始吸煙了。Step1中明確說過，吸煙可以增強P450酶的作用，而幾乎所有的抗癲癇藥物，都是P450酶的底物，這就意味著吸煙可以加快抗癲癇藥物的代謝，患者癇性發作增多的原因也就找到了。果然，患者嚴格戒煙後，癇性發作得到了良好的控制。

此時我已知道，歐美醫生的培養體系是多麼的嚴謹嚴格且科學實用。我更加堅定了要拿到美國執業醫師執照（USMLE）的決心，雖然在外人看來，我是瘋了，因為我身處北京中心城區的三甲醫院，同時是醫院裡最年輕的副主任和副主任醫師之一，醫院的重點培養對象，SCI論文和基金一堆，還破格拿到了博導的資格，職業前景非常不錯，有必要去吃這個苦冒這個險嗎？

然而這個想法已經在心中已經深深的紮根下來，我所需要的，只是說服自已。其實形成充要條件還是容易的，新一輪的國家改革給了我辭職的可能和保障；國內醫療大環境和醫院科室的內部環境也給了我辭職的理由。就連北京的霧霾和女兒的成長也成就了我眾多的借口。的確應了那句話：不愛可以有太多的理由。

「十年」磨一劍，就在今日

終於到了11月1號，出關的日子。這是我精心挑選的考試時間，寒冷而晴朗。本來定的9點考，8點多監考老師就讓我進去了，但是考試的總時間是固定不變的，無非是早點考完就早點回家。根據前人的經驗，我只帶了少量的水和一些巧克力。真正開考的時候，其實也沒有緊張沒有激動，平平穩穩的就考完了。每個Block有1個小時，考試時間絕對足夠。中間1個小時的休息時間，我基本上就是去上了幾次洗手間，然後就是休息。在大約第四個Block的時候，不知是怎麼回事昏了頭，錯了幾題絕對不該錯的題，懊惱幾分鐘後，出去吃了幾塊巧克力，最終還是平復了心情，完成了考試。

後記

備考USMLE最大的感受就是要有強大的毅力，只要能堅持走下去，無論成績高低，單純通過並不件難事。可能許多朋友會驚詫於我的選擇，覺得我在國內的發展應該很好，卻非要走上一條最為艱辛而且未必成功的道路。但是能夠再給自已一個新的挑戰，有機會在自已熱愛的職業中不斷的完善提高，做一個純粹的優秀的臨床醫生，是我最真實最簡單的渴望！

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