許軼洲：房顫冷凍消融—勇於創新的鉛衣玫瑰｜杭州市第一人民醫院

前言：高端訪談欄目《孟楊訪談錄》邀請浙江省的十位著名心內科專家共同參與公益科普項目——《談「心」》系列訪談，旨在向國內老百姓傳達可靠的心內科醫學信息，為大眾科普正確的診療知識。參與《談「心」》系列訪談的十位專家分別來自浙醫一院、浙醫二院、邵逸夫醫院等多所國內三甲醫院，他們作為國內外頂尖的心內科專家，將為大眾分享其專業的醫學見解和臨床的真實案例。

扎著簡單的馬尾，戴著黑框眼鏡，身材高挑，快步走來時語氣乾脆：「你好，我是心內科的許軼洲。」

她精神飽滿，穿著白大褂也甚是好看，似乎手術時身著的沉重鉛衣也壓不住其昂然的態度。

許軼洲醫生是杭州市第一人民醫院的心內科主任、學科帶頭人，年輕的她現在已是教授級別，並擔任博士生導師。她的主要研究方向是心臟起搏與電生理，擅長心臟起搏器植入以及射頻消融術。

體力非阻礙，細緻與耐心讓女醫師更得患者心

相比於內科其他專業，心內科的工作強度和難度都較大，男性與女性醫師的比例差異也較大，因心內科可能要接觸X射線，以及體能的考慮，女醫生往往受限。像許軼洲這樣出色的女性心內科專家，在行業內很是少見。

當被問及作為一名女性心內科專家的感受和體會時，她說：「這既是腦力活又是體力活，要門診、查房和手術，心內科值夜班也幾乎是全院最忙的。除了臨床，還有教學、科研、學術交流等其他任務，這種生活節奏確實很緊張，但我已經習慣了。」

身穿20多斤重的鉛衣，還是暴露在X線輻射下進行心臟介入手術，長期如此奮戰在手術台前的許軼洲，從不認為自己的能力和經驗輸於男醫生。她笑說：「要講體力上的差異是有的。但我們平時查房、會診都是滿樓跑，幾乎沒空坐在辦公室里；手術時也是在導管室里站著做。我就把這些當成體能鍛煉。」

在實際工作中，許軼洲深知作為一名女醫師的優勢所在。「一來，我在溝通上比較有耐心，很少遇到跟病人起衝突的情況。二來，女同志相對比較仔細。像消融手術，用冷凍球囊房顫消融的話，一個小時左右可以做好，普通室上性心動過速的消融也1小時左右可完成；但複雜心律失常的射頻消融手術就會比較耗時，三、四個小時的手術時長也是有的。這對醫生來說是一個挑戰，作為女醫生反而有優勢，女性心靜穩得住，我就耐耐心心地做好為止。」

在和病患的溝通上，許軼洲坦言在臨床工作的這些年，她與病人及病人家屬都相處得很好，即便有一些小的誤會和摩擦也能輕鬆化解。她舉例說，她曾安排一位高齡患者在某天早上做第一台手術，但當天早上因為一台臨時的急診冠脈介入手術使用了導管室，原計劃手術不得不延後，從而引起了這位高齡患者及其家屬的不滿。

「這種緊急情況心內科經常會遇到，急性心梗的病人也確實更需要緊急搶救。但這位高齡患者的家屬們到了醫院並發現第一台手術不是自己人時，他們就不理解了，認為醫院給別的病人開後門。」許軼洲主任說，「這種時候就需要和病人充分溝通。當時我跟他開玩笑說，這不是你被開後門，要開也是我被開後門，因為我也輪不到做手術。面對需要緊急搶救的病人，我們作為擇期手術理應先急人所急，我跟你一樣都要等著，我們倆是一起的。這樣解釋以後，他們就理解了。」

許軼洲主任說，在現實工作中醫生們需要解決和協調的事很多，因為每一個病人，其實是主管醫生、護士、臨床輔助科室的醫生、後勤人員等一整個團隊在為他服務！遠遠超出大家在門診時看到的那部分。

心內科醫生的分類及心臟介入手術的優勢

通常在門診時，專家們對於冠心病、心律失常、心力衰竭等心內科疾病都能做出準確診斷，所以大多數病人並不了解各位主任醫師真正擅長的領域是什麼。在具體治療中，是否需要了解心內科醫生的分類呢？

許軼洲主任表示，醫生的分類是相對的。比如，心血管醫生相對於普通內科醫生來說，是專科醫生，但是到了心血管範圍里，則有更細緻的劃分。「美國把不做心臟介入手術的心血管專家叫作General Cardiologist，即普通的心內科醫生；而做心臟介入手術的醫生則可進一步分為冠脈介入醫生、電生理醫生、器械植入醫生、結構性心臟病介入醫生等，涉及到具體病情時，就需要去看更加垂直細分的心血管醫生。」

許軼洲主任說：「門診時的各種病症，醫生們都會看，這是必備要求。但涉及到心臟有需要做各種各樣的介入手術時，就要有明確劃分了。比如說冠脈介入（PCI），處理的是血管的問題；而起搏電生理，處理的是心律失常的問題，像心跳偏快、偏慢或者心跳紊亂，這是我的主要方向。」

除了冠脈介入、心臟起搏、心臟電生理、射頻消融術之外，其他介入手術還包括：經皮主動脈瓣置換術、左心耳封堵術和結構性心臟病介入治療等。患者在打算接受介入手術前，可先行對不同醫生擅長的領域進行了解。

Tips：

射頻消融，是將電極導管經靜脈或動脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導致局部心內膜及心內膜下心肌凝固性壞死，達到阻斷快速心律失常異常傳導束和起源點的介入性技術。其手術適應症有：陣發性室上性心動過速、房顫、房速、房撲、室速、早搏，甚至室顫。

同時，與心臟外科手術相比，心臟介入手術具有明顯的優勢：手術創傷小，只須局麻；手術時間較短；患者承受的痛苦輕；手術安全性高、術後恢復快、費用相對較低；效果立竿見影、不影響患者接受外科手術治療的機會。

正常心律只有竇性心律，其他都是心律失常？

關於心律失常的概念，許軼洲主任說，「心律失常只是一個統稱。大家可以記住，唯一的正常心律就是竇性心律。如果你去做體檢，體檢報告上寫『竇性心律』那就是正常的。除此之外，其他的所有癥狀，如早搏、房顫、室上速…等等，這些都是心律失常。」

通俗來講，引起心律失常的原因是心臟電活動的紊亂。每次心跳都需要心電的觸發，心電紊亂會帶來一系列的後續影響。許軼洲主任提出，「值得注意的是，心跳的快和慢是頻率的概念。另外還有一個概念叫做節律，即心跳的齊不齊。」

「一般年輕人的竇性心律上可以有一點點的節律不齊。」許軼洲主任表示，「只要這些微小的節律差異他自己感覺不到，或不影響其正常生活，就沒問題。」

Tips：

正常心率起源於竇房結，頻率60次～100次/min（成人），比較規則。竇房結衝動經正常房室傳導系統順序激動心房和心室，傳導時間恆定（成人0.12～0.20秒）；衝動經束支及其分支以及浦肯野纖維到達心室肌的傳導時間也恆定（＜0.10秒）。

心律失常指心律起源部位、心搏頻率與節律以及心律傳導等任何一項分別、甚至同時異常。「心律紊亂」或「心律不齊」等詞的含義偏重於表示節律的失常，心律失常既包括節律又包括頻率的異常，更為確切和恰當。

心房纖顫簡稱「房顫」，是一種很常見的心律失常，僅次於早搏而居第二位。房顫是心肌喪失了正常有規律的舒縮活動，而代之以快速而不協調的微弱的蠕動，致使心房失去了正常的有效收縮，房顫持續三周以上為持續性房顫。房顫按時間劃分，房顫分為急性房顫和慢性房顫，慢性房顫又分為陣發性、持續性和永久性房顫。房顫是增加死亡、腦卒中的重要危險因素。房顫可以是陣發性的，也就是可以自行終止，如果發作後不能自行終止，但可以經治療後終止，那就是持續性房顫，如果經治療後也不能終止，就屬於永久性房顫。

射頻消融和起搏，分別適用於哪種心律失常？

心律失常從頻率上大致分成快速型和緩慢型。其中，射頻消融解決的是快速型的心律失常，起搏器植入解決的則是緩慢型的心律失常。

「凡是心跳過快並有一些電學基礎的問題，我們都可以通過射頻消融的辦法來打掉病灶，那麼心動過速的問題就不會發作了。」許軼洲主任舉例說，像陣發性室上性心動過速，射頻消融能起到根治性的效果。「做完以後，99%以上的患者就正常了，不會再發。如有個別複發的，那都是非常小概率的事件。」

目前，除了陣發性室上性心動過速外，房顫作為困擾很多患者的重要疾病之一，患者也可以從導管消融中獲益，通過消融手段使患者恢復正常竇性心律。近年來隨著健康知識普及和宣傳，導管消融運用於部分房顫的治療越來越得到患者的認可和接受。「在房顫消融治療方面，冷凍球囊消融是新型的消融技術，其安全性和有效性均得到大量臨床證據證實，我們醫院是全國最早開展房顫冷凍消融的中心之一，年手術量、手術成功率均位於全省乃至全國前列，我本人通過認證，獲得冷凍球囊全球帶教資格，成為冷凍球囊消融全球帶教導師，更好地為房顫患者服務。」許軼洲主任說。

Tips：

冷凍消融，是繼射頻消融之後發明的心律失常治療新技術。其原理是通過液態製冷劑的吸熱蒸發，帶走組織熱量，使目標消融部位溫度降低，異常電生理的細胞組織遭到破壞，從而減除心律失常的風險。和傳統射頻消融相比，冷凍消融更易於醫生操作，可縮短手術時長並減少血栓等嚴重併發症，降低患者疼痛度。

而起搏器針對的人群，大部分是心跳緩慢的老年人。「有的老年人心跳特別慢會導致暈倒，這就需要通過安裝起搏器來幫他恢復心跳。」許軼洲主任說。

雖然都是微創手術，但對不少患者來說，安裝起搏器與射頻消融的手術概念上是完全不同的。但許軼洲主任通過她在臨床工作中的觀察表示，「我覺得患者們的接受度還不錯。對於安裝起搏器，病人的態度是會更謹慎一些，這很正常。這種時候，他們需要更多的是了解，比如說安裝後的治療體驗、副作用、以及生活上的細節改變等等。」

安裝起搏器後，對生活有什麼特別影響？

許軼洲主任說，被病人問得最多的就是裝起搏器以後，電器是不是不能用了，電話是不是不能打了？每每遇到這樣的問題，她都回答：「沒有這回事，一般家庭電器對起搏器幾乎沒有干擾，打電話也一樣，都可正常使用。」不僅如此，隨著醫學技術的發展和進步，現在很多磁共振兼容的起搏器可以通過特殊的硬體設置和軟體安排，在被知情的情況下以及特定的模式下，安全可以接受磁共振的相關檢查。

這樣看來，裝機對生活的影響似乎不大？不，實際上安裝起搏器對患者的生活影響十分巨大。

首先，絕對帶來的是治療效應。許軼洲主任堅決地答道：「起搏器是一個救命的手段。裝起搏器的人大多數是為了解決他們緩慢性心律失常的問題，如果他沒有這個問題醫生是不會給他裝的。當他的心跳已經跳不動、要暈倒了，這時候起搏器就是必備的。」

其次，才是考慮給生活帶來的不便。「大家通常最關心的那些弊端，我們會給患者進行充分的解釋。需要避免的那些高壓電、強磁場場所，實際上在日常生活中也接觸不到。其他也沒什麼特別的，遵守主治醫師的具體醫囑即可。」

「昨天，我剛為一位90歲的老爺子更換了起搏器。他的狀態很好、聲音洪亮，剛見到他時，我都不敢相信他90歲。」許軼洲主任說，這位老爺子是在80歲時安裝的起搏器，這十年中他的生活狀態非常舒服，他也不管它，甚至連定期的術後隨訪都不來，直到最近覺得胸口有點悶才到醫院來檢查，發現是電池沒電了。

許軼洲主任笑著說，「這只是舉一個例子，告訴大家起搏器對日常生活的干擾可以忽略不計。但實際上，我們不鼓勵患者這麼久不來複查，起搏器的工作狀態如何需要通過定期隨訪來監測和評估，不能等到有癥狀了才來醫院。」

最後，生活中一些細緻入微的場景，心內科醫生們也已為患者們考慮周全。許軼洲主任介紹道：「比如在機場或高鐵過安檢，雖然安檢本身對起搏器沒有任何影響，但當病人被檢測出體內攜帶電子儀器後，安檢人員會產生一些疑問。這種情況我們事先已經考慮到，所以會給每位起搏器病人發一張專屬的小卡片。這張卡片和身份證一樣，詳細記錄了他裝的起搏器是什麼牌子、什麼日期、在哪做的、醫生是誰… 在過安檢時，病人只要出示一下卡片就可以通過了。」

為年輕患者安裝起搏器，需要考慮哪些因素？

在「談心」系列訪談的採訪過程中，多位心內科專家都表示，為高齡病患進行介入手術的案例很多，但為年輕人手術的決定則需要更加謹慎。

令許軼洲主任印象最深的是一位17歲的患者，也是她經手過的年紀最小的患者。她談及治療過程時表示，為孩子安裝起搏器需要考慮的因素很多。

第一，要充分了解患者的病情。許軼洲說，這位小病人患有的是心肌炎引發的完全性房室傳導阻滯。「什麼是完全性房室傳導阻滯？打個比方，令心室跳動的電從竇房結途經心房傳導過來，猶如電線般是一站一站傳導的；當心臟中一根重要電路完全斷掉時，心房和心室就脫節了；一旦脫節心室就跳得特別慢，直接導致供血不足，令那個孩子隨時暈倒。」許軼洲主任說，這種情況目前沒有藥物可以治療，只有靠起搏來替代。

第二，要安排臨時起搏，給患者恢復和觀察的時間。考慮到孩子才17歲，正在念高中，許軼洲主任對於他是否需要植入起搏器的判斷格外謹慎。「這個孩子來醫院時，因為心跳頻率太慢，所以我們先用臨時起搏保證他的心跳。」許軼洲主任說，「因為臨時起搏是將電極通過大腿根的靜脈進入心臟，從而帶動心臟跳動，且在臨時起搏期內他整個人只能躺在床上，所以我安排了一周時間給他過渡，觀察他的心動過緩是否可逆。」

Tips：

臨時性心臟起搏，常規臨起是用臨時起搏導線植入右心室再連接體外起搏器起搏達到診斷和治療的目的。電極放置在體內的時間為1～2周。經觀察若不能恢復正常心律必須拔除，並改為永久性心臟起搏。

臨時起搏針對的是可逆的心動過緩患者。可逆，是指經過藥物治療或一些疾病（比如急性心梗或者急性心肌炎）的急性期過去以後，患者能恢復正常心跳，無需植入起搏器。

第三，要給予患者及其家屬充足的考慮時間。「在過渡期里，一方面我們需要觀察他的心跳和其他指標的恢復情況，另一方面也要給予患者及其家屬足夠的心理接受和自我考慮時間。因為畢竟孩子的年紀那麼小，家長和自己都要想好。」許軼洲主任說。

一個禮拜後，17歲的小病人依舊是三度完全性房室傳導阻滯，無法恢復。在這種情況下，許軼洲主任知道這是一種不可逆的病變，這樣的情況需要永久性的起搏器植入。後來，小病人的家屬包括他自己都想通了，安裝起搏器是救命的，也是必須的。

第四，要根據患者的實際情況選擇適合的起搏器。「給這個孩子選擇合適的起搏器要考慮很多因素，其中電池的壽命是首要因素。因為患者才17歲，未來必然面臨更換，電池的壽命越長他未來更換起搏器的頻率就越低。」許軼洲主任說，以前普通的起搏器電池壽命在六、七年左右，現在隨著技術的進步，電池壽命可達十二、三年，甚至更長。

而那位17歲的小病人，近期已順利做完手術，回到了學校。

三腔起搏器，解決心衰患者的心室收縮不同步難題

心臟起搏器不僅是治療心動過緩的有效手段，還可以治療心室收縮不同步的問題。許軼洲主任表示，這涉及到心臟再同步的概念。「人的心臟分左右室，心衰病人的左室電活動特別滯後，我們稱之為『左束支傳導阻滯』。發生了左束支傳導阻滯以後，左心室的收縮會比右心室明顯延遲，但左心室又是供應人全身的外周動脈血液的關鍵組成部分。它一旦出現延遲，這種病人原本的心衰狀況會更加嚴重。」

許軼洲主任坦言，完全左束支傳導阻滯伴嚴重心衰的病人特別適合植入心臟再同步裝置，也就是三腔起搏器。「三腔起搏器會多出一根左室的電極，我們可以通過起搏器程式控制的裝置程序將左室滯後的部分提前，使得左右室收縮同步，可以明顯改善心力衰竭。」 同時，許軼洲主任強調，並不是所有的心衰患者都適合植入三腔起搏器，只有明確存在心室收縮不同步的病人，才是真正條件適合的安裝對象。

Tips：

心臟再同步治療（CRT），是在傳統右心房、右心室雙腔起搏的基礎上增加了左心室起搏，以恢復房室、室間和室內運動的同步性。心臟再同步治療作為一種新技術，主要用於慢性心力衰竭的治療，它不但能改善心力衰竭患者的癥狀、減少住院率，同時也能明顯降低心力衰竭患者的病死率。

我國於1999年開展心臟再同步化治療的臨床應用，經過10多年的努力，其應用已初具規模，成為慢性心力衰竭患者的重要的有效治療手段。

一個真實病例：如何改善心衰造成的氣喘？

許軼洲主任表示，國內外的大型臨床研究數據也好，自己經手的病人案例也好，都表明心臟再同步治療能夠明顯給病人帶來獲益，尤其是他們在生活質量和心衰癥狀上的改善。

「心衰患者到最後就老是氣喘，因為心臟泵血功能不足， 心臟這個泵外周的血打不出去，肺里要回心臟的血又回不來，就堵在肺里，所以心衰患者經常肺水腫。」許軼洲說，「像這樣的患者，最可能一開始去看呼吸科，因為他呼吸困難。但實際上他是心衰的問題，氣喘到半夜裡躺不平是最典型的癥狀。」

有這樣一個病例，令許軼洲印象深刻。兩個月前，有一位70多歲的典型心衰病人，其所有條件都符合安裝三腔起搏器的適應症，他本人也同意手術。入院後，醫生協助他將身心調整到相對平穩的狀態以便耐受手術，這位患者的狀態也一直都很平穩，卻不料…在躺上手術台的那一刻，他忽然緊張了。

許軼洲主任說：「他嘴上說著『我不緊張我不緊張』，但實際上他的血壓上去了，心跳也上去了，他真的緊張了。然後出現的情況就尷尬了：切口做好了，穿刺穿好了，他心衰發作了。患者無論如何都躺不平，一定要坐起來，這是非常典型的急性左心衰發作。」

於是，許軼洲只好中止手術，讓這位患者坐起來，通過用藥和吸氧的方式使他平復下來，然後非常遺憾的把傷口先縫起來。許軼洲主任說，「縫起來後他回去調養了兩天，第二次再做時我們聯繫了麻醉科，給他做全麻。睡著了也就不緊張了，在人工機械通氣保證他氧供的情況下，我們把手術順利地做完了。」

值得欣慰的是，這位70多歲的心衰患者在植入三腔起搏器以後，氣急癥狀得到了明顯改善。他也很高興，自己一直以來急發的氣促毛病突然就沒有了。他從外地來杭求醫，手術一做完他就興緻勃勃地在杭州四處遊覽。許軼洲主任說，這種就是反應很好的病人，器械植入使他心功能得到明顯改善。

當患者的癥狀得到明顯改善，運動耐量得到明顯提升，生活質量也得到相應提高時，壽命自然而然地也會得到延長。許軼洲主任說：「其實，心衰是很嚴重的疾病。心臟一旦發展到心衰階段，擴大後就再也無法回縮到正常。醫生所做的一切，不論是藥物還是再同步治療，目的都是儘可能延緩心臟擴大，給病人爭取更多生存的時間。」

當醫生給出「一類推薦」時，一定要重視！

許軼洲主任說，為了延長病人的壽命，像三腔起搏器這樣有明確生存獲益改善的器械，醫生是必須讓符合安裝條件的病人知曉的。

「我們的專業術語叫做『一類推薦』，如果醫生不講導致病人失去治療的機會，那醫生是失職的。如果醫生說了但病人不選擇，則需要簽字表明他是知曉的。總之，它是這樣一種很強烈的推薦。」許軼洲主任說。

許軼洲主任認為，醫生與患者之間要做到的就是開誠布公和實事求是，以客觀的態度與患者談論病情。她認為，現在的病人在整體的知識水平和文化素養上都與以往大不相同，子女們也都能夠陪伴父母共同理解、配合醫生。

最後，許軼洲主任提到現在的網路資訊也很發達，她也建議病人可以瀏覽相關資訊，多做功課，但不要在網上諮詢治療。將醫生的門診建議與多方面的綜合信息結合起來，供自己參考是沒有問題的。

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