神經母細胞瘤疫苗（二）

在上一篇文章里，我們介紹了紐約紀念斯隆凱特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）關於二價神經母細胞瘤疫苗（bivalent vaccine）的臨床I期試驗。試驗結果得到很多患者和家屬的關注。在這篇文章里，我們將介紹更多的試驗細節。

疫苗成分

神母疫苗的主要成分是兩種和神經母細胞瘤相關的抗原——GD2和GD3，二價疫苗也因此得名。疫苗中還加入了免疫佐劑OPT-821，以增強效果。

GD2和GD3是在神經母細胞瘤中高度表達的兩種神經節苷脂抗原。GD2在神經母細胞瘤和黑色素瘤等神經外胚層起源的腫瘤上高度表達，還在一些軟組織肉瘤、骨肉瘤和小細胞肺癌中出現。同正常兒童和其他腫瘤患兒相比，神母患者血清中的遊離GD2水平顯著增高。目前，GD2被廣泛用作單克隆抗體治療（一種免疫療法）的靶標，也是神經母細胞瘤抗體的主要靶標。針對GD2的單克隆抗體有3F8、14.G2a和ch14.18等。GD3在黑色素瘤和神經母細胞瘤細胞中高度表達，但也在一些正常的細胞中有微弱表達，如黑素細胞、腎上腺髓質、神經膠質、神經元和胰島素細胞等。

免疫佐劑不能直接引起免疫反應，但可以加強疫苗抗原所引發免疫反應的效果。科學家們在臨床前試驗中發現，OPT-821可以作為佐劑穩定存在，並與抗GD2和GD3的單克隆抗體協同作用。在這個試驗中，參與者還要口服一種β-葡聚糖，其作用也是刺激免疫系統，阻止腫瘤細胞生長。

為了使GD2和GD3在疫苗中保持穩定，科學家們將其同內酯結合，生成GD2L和GD3L。臨床前試驗和成人試驗確定這兩種成分在疫苗中各為30μg。作為佐劑，OPT-821有四種濃度水平，分別為50、75、100和150μg/m2。其劑量由濃度水平和參與者的體表面積共同決定，四種濃度水平對應的最高劑量分別為75、110、150和200μg。

在臨床I期試驗中，參與者要在試驗的第1、2、3、8、20、32和52周，接受共計7次疫苗皮下注射。人體需要一定時間生成抗體，為響應這個過程，參與者從第6周開始口服β-葡聚糖，劑量為40mg/kg/天。口服β-葡聚糖以28天為周期，每連續服藥14天後，停葯14天。試驗過程見下圖：

試驗結果分析

在15個參與者中，有兩個分別在2.3和4.6個月出現了複發，沒能完成全部7次疫苗注射。在第2.3個月出現複發的患者，在第26個月死亡。這是試驗統計時間內的出現的唯一一例神母導致的死亡。在完成全部7次疫苗注射的13個參與者中，有一個在第21個月出現複發，其餘12個在統計期間沒有複發。參與者進入試驗的時間有先後。到統計截止時，12個沒有複發的參與者已進入試驗21–36個月，其中位時長為29個月以上。

無複發的生存率（存活下來並且沒有複發的患者比例）在12個月時為87%±9%，在24個月時為80%±10%。在大於25個月的隨訪時間裡，總體生存率（無論是否複發，只要存活便計算在內）為93%±6%。

下面我們將列出15個參與者的詳細情況。需要說明的是，參與者的首次複發時間是指從診斷到第一次複發的時間。另外，統計資料中包括了參與者的MYCN基因表達，這是因為MYCN擴增在25%的神母病例中存在，並通常和高危分型、較差的預後相關。在15個參與者中，12–15號複發過兩次或兩次以上。加入試驗時，參與者的年齡範圍為3.3歲至16.7歲，中位年齡是8.1歲。

• 1號患者：首次複發時間11個月，MYCN不擴增，進入試驗前的複發位置為脛骨，複發後26個月進入試驗，第一次注射疫苗後截至第48個月無複發。
• 2號患者：首次複發時間15個月，MYCN不擴增，進入試驗前的複發位置為腦部和腹部，複發後34個月進入試驗，第一次注射疫苗後截至47個月無複發。
• 3號患者：首次複發時間17個月，MYCN不擴增，進入試驗前的複發位置為腹部，複發後7個月進入試驗，第一次注射疫苗後截至46個月無複發。
• 4號患者：首次複發時間23個月，MYCN不擴增，進入試驗前的複發位置為腹部，複發後25個月進入試驗，第一次注射疫苗後截至45個月無複發。
• 5號患者：首次複發時間23個月，MYCN不擴增，進入試驗前的複發位置為下頜骨和顱骨，複發後23個月進入試驗，第一次注射疫苗後截至44個月無複發。
• 6號患者：首次複發時間59個月，MYCN有擴增，進入試驗前的複發位置為恥骨淋巴結，複發後15個月進入試驗，第一次注射疫苗後截至39個月無複發。
• 7號患者：首次複發時間22個月，MYCN不擴增，進入試驗前的複發位置為胸部和骨骼，複發後40個月進入試驗，第一次注射疫苗後截至39個月無複發。
• 8號患者：首次複發時間30個月，MYCN有擴增，進入試驗前的複發位置為股骨和骨髓，複發後63個月進入試驗，第一次注射疫苗後截至35個月無複發。
• 9號患者：首次複發時間8個月，MYCN不擴增，進入試驗前的複發位置為椎骨旁軟組織和肋骨，複發後19個月進入試驗，第一次注射疫苗後截至33個月無複發。
• 10號患者：首次複發時間12個月，MYCN不擴增，進入試驗前的複發位置為顱骨，複發後6個月進入試驗，第一次注射疫苗後截至33個月無複發。
• 11號患者：首次複發時間26個月，MYCN有擴增，進入試驗前的複發位置為蝶骨和骨髓，複發後9個月進入試驗，在注射疫苗後的第2個月出現坐骨複發，死於第26個月。
• 12號患者：首次複發時間15個月，MYCN有擴增，進入試驗前的複發位置為胸部，複發後15個月進入試驗，第一次注射疫苗後截至48個月無複發。
• 13號患者：首次複發時間47個月，MYCN不擴增，進入試驗前的複發位置為胸部，複發後15個月進入試驗，在注射疫苗後的第5個月出現骨髓和椎骨旁的複發；統計截至42個月時仍然存活，是完全緩解狀態。
• 14號患者：首次複發時間21個月，MYCN有擴增，進入試驗前的複發位置為脛骨，複發後10個月進入試驗，第一次注射疫苗後截至40個月無複發。
• 15號患者：首次複發時間17個月，MYCN不擴增，進入試驗前的複發位置為右鎖骨上側，複發後3個月進入試驗，在注射疫苗後的第5個月出現頸部的複發；統計截至42個月時仍然存活，是完全緩解狀態。

需要指出的是，論文給出的數據有前後不一致的地方。在結論部分，12個完成全部疫苗注射的未複發參與者進入試驗的時長為21–36個月之間，中位時長為29個月以上。而在摘要部分，這段時長則變成了24–39個月之間，中位時長為32個月以上，相當於整體延長了3個月。另外，在給出15個參與者具體情況的表格里，進入試驗的時長和以上都不一致，變成了33–48個月之間，中位時長為40個月以上，比摘要中的數據又整體延長了9個月。我們猜測，這可能是由於論文的審核與修改時間較長，作者在修改過程中更新了狀態，但沒有全部修改一致。

臨床試驗的分期

為了更好地理解這個臨床試驗，我們來了解一下臨床試驗及其分期。

臨床試驗是以病人為測試對象的試驗，主要目的是收集關於安全和有效性的數據。臨床試驗分為幾個步驟，從小型的試驗開始，規模越來越大，有時候會分別在幾個試驗中心或者國家同時進行。試驗的每一階段都要預先設計好，以解答具體的安全性和有效性等問題，這些階段稱為分期（phase）。新葯的臨床試驗通常分為如下四期：

臨床I期試驗：這一期是臨床藥理和毒理作用試驗期。研究人員對已通過臨床前安全性和有效性評價的新葯，首次應用於人體驗證其安全性。臨床I期試驗中的劑量往往是不固定的，根據預先設計的劑量，從初始安全劑量開始，逐漸加大，觀察人體對這種新葯的耐受程度，以確定人體可接受而又不會導致毒副反應發生的劑量。通常參與者為數十人。

臨床II期試驗：這一期是臨床治療效果的初步探索試驗，試驗規模比I期試驗更大，其間將重點觀察新葯的治療效果和不良反應。臨床II期試驗的主要目的是為III期試驗做準備，以初步確定臨床適應症和治療方案。通常參與者為100–200人。

臨床III期試驗：這一期將全面評價臨床試驗。研究人員把已通過Ⅱ期試驗確定療效的新葯，與現有已知活性的藥物或無藥理活性的安慰劑進行對照試驗。臨床III期試驗對於患者的選擇非常嚴格，同時必須具有明確的療效標準和安全性評價標準，以決定這種新葯能否批准上市銷售。通常參與者為數百至上千人。

臨床IV期試驗：這一期是藥物上市後的臨床監察期。在新葯推出後，通過全面調查藥物對病人的臨床效果，確定新葯是否有效，如何最好地使用，以及副作用的發生幾率和程度。若療效不理想或出現嚴重副作用且發生幾率較高，監管部門會召回新葯或退市。臨床IV期試驗會在新葯上市後的相當長一段時間內進行。

此外，還有臨床前（preclinical）試驗，目的是在正式的臨床試驗開始前，收集功效、毒性和藥物代謝動力學的基本信息。臨床前試驗的對象是動物，而不是人體。

神母疫苗試驗的分期

臨床前試驗

斯隆的二價疫苗試驗，首先在臨床前試驗和成人試驗中完成了以下部分：

1. 形成穩定的GD2和GD3抗原，即加入內酯（Lactone）合成GD2L和GD3L。
2. 將所得的GD2L和GD3L結構與免疫載體KLH結合，合成GD2L-KLH和GD3L-KLH。
3. 將GD2L-KLH和GD3L-KLH與免疫佐劑結合。
4. 確定了疫苗有效成分和免疫佐劑的劑量範圍。

臨床I期試驗

在臨床I期試驗中，參與者的生存和複發狀況反映了疫苗的有效性，結果如前所述。試驗中還進行了血清學反應檢測和極小殘留病變（Minimal Residual Disease，MRD）的檢測，並評估檢測結果是否與複發相關。

在疫苗注射前和每一輪疫苗注射後，研究人員都會測試參與者血清中GD2和GD3的抗體滴度。如果滴度（tier）為陰性，說明抗體沒有達到足夠濃度，不具備保護作用。如果GD2和GD3的滴度測試在疫苗注射前為陰性，而在某次注射後轉為陽性，則稱疫苗產生了血清陽性反應；如果在疫苗注射前和所有的注射以後，滴度測試都顯示陰性，則稱疫苗產生了血清陰性反應。 臨床I期試驗的15個參與者中有3個產生了血清陰性反應，即疫苗注射前後，他們的GD2和GD3抗體都沒有達到保護作用所需的濃度。

MRD是指患者經過治療後，在緩解狀態下的少量癌細胞殘留。這些殘留的癌細胞是神母複發的主要原因。在I期試驗中，研究人員分別在第一次疫苗注射前和全部疫苗注射後，通過骨髓檢查確定參與者的MRD。在第一次疫苗注射前，有11個參與者的MRD表現為陽性。在完成全部疫苗注射後，這11個參與者中有6個轉為陰性，4個為陽性，還有1個沒有樣本。其餘4個參與者的兩次MRD測試都為陰性。

安全性方面，I期試驗確定了疫苗無明顯副作用的最高劑量。試驗發現OPT-821的劑量和副作用之間無明顯相關。試驗要求藥物的主要器官毒性不高於3級，神經學毒性不高於1級。疫苗注射會產生疼痛，在12名患者中引起1級局部反應，在一名患者中引起2級局部反應； 這些副作用都在24小時內消退。有一名患者發生了3級毒性反應，表現為肝功能酶升高； 試驗中出現的其他3–4級毒性反應都是參與者在試驗前的治療導致的，可以自愈，無須治療；其中，一名參與者出現了低鈣和低鉀血症、一名患者淋巴細胞減少， 還有一名患者中性粒細胞減少。

臨床II期試驗

臨床II期試驗還在進行之中，其主要目標在於驗證疫苗的有效性，如神母的緩解狀況、無病生存率、疫苗對MRD的效果等，其目標還包括理解二價疫苗的免疫反應，驗證某些白細胞與實驗結果的相關性等。

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