非小細胞肺癌耐葯了怎麼辦

寫在正文前的幾句話：

一、我的家人是非小細胞肺癌 IV四期病人，現61歲，已經安全的度過了三年多，目前的狀態算是不錯。

二、心理輔導是十分十分重要的。建議買個便宜的聽經機，聽聽台灣的慧律、葉曼和大陸的妙華法師講經，會讓患者開心很多。我們也送給一些患抑鬱的朋友，理應有幫助。自在的心態對於這樣疾病治療是非常關鍵的。

三、經濟上有兩個正常途徑會極大幫助家庭對於錢的壓力或者困難，第一當然是社保，社保對於重疾病的補貼越來越強大，很多最新的化療藥物都在被納入醫保；第二是慈善贈葯，如果能申請到慈善贈葯，那麼會極大減輕購買昂貴藥物的負擔。有這兩樣每個月治病的花費就不多了。所以患者和家屬們先不要為錢過於擔心。

四、最後說技術層面的治療方案。一是治療方案日新月異，治療手段新葯發展飛速，患者只要活下去前途就是光明的；二是治療方案是因人而異，我只講家人的這個案例。EGFR 21 突變 第一階段手術後化療；第二階段靶向特羅凱，加局部放療；第三階段，耐葯後化療

癌症這個病的痛點：

一、最大的痛點就是所有的治療方案要自己決定，因為身體是個系統，癥狀不是單一或者局部的。比如肺部腫瘤取出後發現骨轉，要打保護骨頭抑制骨轉進展的藥物，而這個藥物會對牙齒有影響，要做保護牙齒的處置。化療如何做，放療如何做，耐葯後的治療怎麼辦？沒有一個系統的醫療方案，也不會有一個對所有身體細節都懂的肺癌醫治醫生。最後就是病人是司令，醫生和其他醫療資源都是聽指揮的部隊。

二、可信資料的缺乏。如果診治疾病要自己拿主意，案例和資料是必須的。所以患者一般要加群互相討教，或者上網查詢。群上內容有真有假，漏洞太多。某度搜出來的資料就更是神奇基本屬於硬廣。如何獲得詳實的資料了解如何應對也是痛點。

因此我把家人的歷程和我研究的方法分享出來是有意義的，會幫助到需要的人，也算是一個攻略了。

正文部分我盡量只給乾貨了。

一、一線治療方案，

以前的一線治療方案，術後先化療，然後是靶向或者免疫療法。

現在的有了個新一線治療方案，根據吳一龍教授的最新研究成果（在廣東省人民醫院上可查）。術後可直接先看是否有基因突變有靶點，有的話用靶向藥物，耐葯或者無效後再化療。沒有的話即野生型或者無靶點的用免疫療法或化療。

吳教授的這個成果非常好啊，病人的基本面非常重要，剛術後沒多久就化療對病人來說是至死地而後生的做法。改成先靶後化，或者先免疫後化能極大的減少病人的痛苦。

二、化療藥物的選擇，

從舊至新來說，針對類化療藥物從紫杉醇，多西他賽，吉西他濱，培美曲塞，副作用基本上是從大到小。如果病情類別可以用培美，盡量用培美，基本沒有副作用。

打完針對類的化療藥物，再打廣譜的化療藥物增加藥效，因此叫聯合化療。

聯合化療的當中主要是廣譜類化療藥物主要是鉑類，有極大毒性的重金屬，主要順鉑和卡鉑，後續的新葯我也沒再跟進了。

由於化療是基本的標準化流程了，治療方案各個醫院醫生都會定。定好方案哪家醫院都能打，這裡就不多說了。

要說的是副作用，了解副作用就是心理上打預防針，

1. 鉑類對於骨髓，白細胞都有極大反應，因此掉頭髮

2. 鉑類會導致嚴重的嘔吐

3. 地塞米松這類皮質激素是為預防嘔吐的副作用而打的，但是容易過量，會對胃部造成很大不適。

聯合2點和3點，怎麼胃都不會好過，病患的吃飯問題要先做好心理準備，做喜歡吃的想吃啥吃啥，再不舒服也要吃點啊。

以上藥物的機理我粗略看過，培美是需要預先服用葉酸的，我也不用多說了。

三、正確的處置基因突變，不要盲目上免疫療法

基因突變有很多種，比如EFGR，ALK每種都有針對性的靶向藥物，既然是靶向，靶對不上藥就沒用了。EFGR表皮生長因子的抑製劑/靶向藥物，EGFR基因19突變：首選易瑞沙，有腦轉情況選特羅凱；EGFR基因21突變：特羅凱、凱美納；EGFR基因20

不要自己隨意選擇易瑞沙和特羅凱等等靶向藥物，醫生都會給出正確的建議。

一談到免疫療法，要特別注意。

別的癌先不說，對於非小細胞肺癌，野生型 wild-type化療後首選免疫療法，有基因突變無靶點的也可以化療後試試（此情況少之又少）。

但凡有靶點的，還是優選靶向療法，因為專業研究報告表明（我記得是歐洲的學術會議論文），有基因突變的PD-1/PD-L1 在腫瘤組織中表達是高，但是用PD-1/PD-L1免疫療法效果不好。注意我重複下，這裡有兩層信息。1.有EFGR基因突變的腫瘤組織中PD-1/L1的表達會高；2.但是此情況下PD-1/L1的高表達不會讓現有的PD-1/L1免疫藥物產生很好的作用，療效不好。

所以請不要一檢查出PD-1/L1，就興奮的先上PD-1/L1藥物，還要看看是否有突變。

四、耐葯

耐葯了不要慌。無論化療，靶向或者是免疫都會耐葯。而耐葯的時間中位數什麼的不必在意了。幾個月到幾年的都有，因人而異了。

化療耐葯了有靶上靶，然後靶向耐葯了首先查是否有新的突變，比如T790M。如果抽血基因測序測出了T790M，就用T790M抑製劑靶向藥物9291。如果靶向耐葯後不是T790M，首選接續化療。注意為什麼是化療，第一點從療效角度來看、研究報告表明，靶向耐葯後用吉西他濱的效果比靶向耐葯後用免疫藥物的效果要好。而吉西他濱和培美曲塞化療效果基本一致。第二點從副作用/耐受的角度來看，靶向耐葯後的化療不再用鉑類了，即也不打地塞米松，不掉頭髮，不嘔吐，只是白細胞有點影響，耐受強太多。聯合化療用貝伐單抗，血管生長抑制也沒什麼副作用。所以培美曲塞+貝伐單抗是基本沒有什麼副作用的。第三點是從化療後的接續治療角度來看，耐葯後的化療，有數據支撐55%-60%的概率靶向耐葯後的化療後能讓之前服用的靶向藥物重新有效。身邊已經有患者靶向耐葯化療後再靶向成功的案例。

即便化療沒有效果，至少還能用上免疫藥物，PD-1/L1。如果PD-1/L1不行，那麼就PD-1/L1 + CTLA-4。多說一句TCR-T的作用跟CTLA-4一致，考慮到費用問題，PD-1/L1 + TCR-T也行。廣譜靶點抑製劑靶向藥物184，最後再說。

對於野生型使用免疫藥物耐葯的情況，參照身邊的案例，PD-1/L1 + CTLA-4治療後耐葯結果發生了黃金突變，然後改用靶向，現在四年了。

五、如何研究以及部分術語的解釋

越研究越發現這個領域病人和醫生基本在同一個前沿領域，上谷哥去查論文是王道。再上FDA看看有什麼新葯出來。

所有的藥物均要看看原理是如何的，這也符合西醫的這種治療邏輯。

前面說了有些術語要解釋：有EFGR突變的 PD-1/L1表達增多。有點像面罩的概念。癌細胞說我帶面罩了你別找我麻煩，T細胞（免疫細胞）也裝作看不到。CTLA-4則是個刺兒頭，專門找事。你要擋，我偏偏要多掀蓋頭不讓你遮。TCR-T就是增加了這些刺兒頭的基因工程改造後的T細胞，從病患身體里抽出去，專門改造培養再注射進體內幹活。專門訓練T細胞針對特定的靶點，舉個例子比如你CEA比較敏感，CEA表達高的就是癌細胞。那麼改造好的T細胞就針對這個靶去幹了。

攻略寫到這裡，最後想說的是，基因總要突變的，所以與癌共舞和平相處共存是王道。不是你死我活的關係。《自私的基因》里提到，基因唯一的目地就是控制你的身體讓基因延續，但所有基因都不是完美的。那麼所謂優勢基因能夠延續無非是在你生命形式存在的階段跟你共存；所謂被淘汰的基因，是在你的生命還沒延續的時候由於這個基因的缺陷就讓你的生命形式終結了。看穿這一點，不要妄想消滅掉自己的基因或者自己的一部分，人本身就是不完美的組合體。

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