肱動脈淺表化+Gracz內瘺成形（上）

02-23

今天插播一個Case。

2月前接診到一位85歲的老先生，透析多年，一直使用右頸內靜脈置管，近來因為導管血流量不佳來我們醫院，入院後改為右股靜脈帶Cuff導管，考慮到股靜脈導管並非長久之計，還是要考慮建立其他長期血管通路。

在當地，老先生接受了一次增強CT檢查，其中發現以下情況

上圖中可見奇靜脈異常擴張，呈逆向血流。再往下看

上腔靜脈下段幾近閉塞，只有線樣血流通過

這樣的話上肢的動靜脈內瘺是有困難的，術後可能造成內瘺閉塞或者肢體顏面水腫。

而介入開通上腔靜脈對這位患者風險較大而且容易複發。

那麼下肢人工血管內瘺呢？超聲檢查顯示下肢動脈廣泛鈣化，而且患者冠心病、慢性心力衰竭，也無法承受下肢人工血管內瘺的巨大回心血量。

下肢動脈內膜廣泛鈣化

怎麼辦？

此時，我們考慮了動脈淺表化，患者左上肢的肱動脈二維超聲如下。

肱動脈內徑3.5mm，雖然高齡，但肱動脈內膜光整，鈣化和斑塊都不明顯。再看脈衝多普勒

動脈波形呈二相，而並非正常的三相，阻力指數1，說明遠端動脈的硬度還是比較高、缺乏彈性，不過收縮期峰值流速（PS）還是可以的，血流通暢。

總體上肱動脈情況尚良好，再掃查橈尺動脈情況也基本良好。

動脈淺表化後，可穿刺作為血透時的動脈端，而靜脈端回血仍然需要穿刺靜脈，所以我們也評估了靜脈，發現患者前臂頭靜脈、上臂頭靜脈、肘正中靜脈直徑略小，直接作為迴流靜脈穿刺有一定困難。

如何解決靜脈迴路問題？

如果能使這些靜脈得到一定程度的發育，問題就解決了。

所以我們設計的方案是同時進行「肱動脈淺表化+Gracz內瘺成形術」。

Gracz內瘺就是我們熟悉的肘部穿靜脈內瘺。

同時建立穿靜脈內瘺的用意有三

1、使頭靜脈和肘正中靜脈發育擴張，便於穿刺作為迴路

2、如果動靜脈內瘺發育良好且中心靜脈可以代償，也可能直接使用內瘺進行透析

3、使肱動脈也得到發育

但這樣做的問題是，如果中心靜脈無法代償內瘺產生的回心血流而出現肢體水腫呢？

這個問題我們做了前處理和後處理方案

前處理方案是，穿靜脈的吻合口要做的小，動脈切口4-5mm左右，而且吻合完成後在近吻合口的流出道用非吸收線做一個直徑約5mm左右的小環來限制內瘺靜脈的發育，也就是說流出道靜脈再擴張，局部也不會超出這個環的大小，可以起到限流作用。這樣這個內瘺的血流量預期不會太大。

後處理方案就是，萬一肢體水腫明顯，可以待靜脈發育後結紮穿靜脈內瘺。

術中圖片。

手術完成時圖片。

今天就介紹到這裡，術後隨訪結果待下回分解。