洪論：二談歷史中的醫患關係

02-21

醫生地位提升的初始，大約可以認為是宋朝。

有宋一代，科舉制度越發成熟，讀書人的增多，催生了一類特殊的「醫」，他們不再是等同於「技游四方」的「傳統醫生」，而是將個人讀書致仕理想映射進了醫學實踐的一群醫生，他們不僅治病救人，更是著書立言，而隨著印刷術的大力推廣，更是可以說中國傳統醫學的真正「傳承」正是起始於宋。這樣一群亦讀書人亦醫的認被後人稱為「儒醫」。

儒醫之「儒」指的正是儒家，儒家推崇「學而優則仕」，讀書只有一種目的，那就是為了做官，從而「以濟世利天下」，但讀書能讀到那個份兒上，顯然十分少，更多的人則是處於書讀了但是卻抱負無處覓的狀態，這樣的話，他們會如何實踐自己的讀書致仕理想呢？恐怕只有醫生這樣一個職業天然有此作用，所謂「達則為相，不達為良醫」是為什麼呢？很簡單，畢竟醫生「上可以療君親之疾，下能夠救貧賤之厄」（1），所以說，如果一個讀書人不能為相（大概率事件），身在民間卻還想著利澤蒼生的，那除了醫，似乎再也沒有別的什麼路徑了。

儒醫是讀書人理想和社會實踐糅合後的一種產物，從它誕生之後，儒（仕）即醫、醫即儒（仕），儒、仕、醫三位一體，前兩者的社會地位顯然對於提高醫的地位有幫助，這種情況下，醫患關係大趨勢上一定會朝著積極的方向進展，但是道路未必就很平坦。

在以儒和仕為主的上層社會，醫生雖然不再是術士這樣的幫閑之差，卻也不可否認他們更多扮演的角色是主僕關係中的「仆」，無論是御醫，還是官醫、亦或是家醫，並不能與求治者平等對話；而在下層民間，雖然印刷術的普及促成了醫學世家的誕生，真正出現了師徒和醫術傳承的實踐，但是醫學方法論卻遠談不上完善，因此更多的還是是名醫不可得，普通人依舊生活在到處尋醫求診中，並沒有形成牢固的醫患互動關係（1）。

又由於宋朝經濟發展的迅疾，中國人的心態和價值觀不僅面臨儒家傳統之影響，同時還會被商品社會所衝擊，所以在醫患互動上，必然會出現「急功近利」心態，而和醫生的「無可奈何」放在一起分析，就容易得出結論，彼時中國的醫患關係，更多是患者引導的關係，而不是由貌似地位逐漸升高的醫生來掌控的。

可以看出來，上述推論其實和中國今天的醫患關係十分相像，看似醫生朝南坐，實則患者才是幕後老大，或許可以認為，中國的醫生在患者心中的權威從來就沒有被確立過，直到現在，西醫的診療模式比中醫更加主動的情況下，勢必更容易引發醫患之間的衝突（3）。

衝突的核心，放在患者的語境下，從來都是「醫德」問題，從最早曹操對華佗品德的質疑道現在患者對醫生態度的不滿，都出於對醫德的質疑（可以參見上一篇專欄），只是現在的表現形式越來越隱晦而已。「醫德」作為現實問題，同時作為歷史問題，不能僅僅關注醫學實踐的本身，還應當考慮到當時社會的價值取向。從歷史記錄上來看，名醫大德似乎很是常見，但是我們切不可認為他們就能代表整個醫生群體，真實情況下，可能醫術高明又「皆如至親之想」、「一心赴救」的「精誠大醫」很少很少，真是可遇不可求，即便碰到了，醫德問題依然是眾人的關注焦點，醫術則未必。

換回醫生語境，從「儒醫」身份出發，它似乎也對醫生的個體價值定位帶來了影響。上文說道，「學而優」的目的是「仕」，而不是為了提升個人修養和社會價值，由此產生了延續中國歷史百年的「官本位」思想，所謂中國官僚文化落到醫這個職業上，當然是醫生的「官氣」。我們隨後開始稱醫生為「大夫」或者「先生」，恐怕不是信口而來。要知道，中國的「大夫」也好，「先生」也罷，都有著板臉，冷漠、令人畏懼、神聖不可侵犯的標準形象，這如何有助於構建良好的醫患互動關係呢？

參考文獻

余新忠，「良相良醫」說源流考論兼論宋至清醫生的社會地位，天津社會科學，2011（4）：120-131
陳元朋，兩宋「尚醫人士」與「儒醫」——兼論其在金元的流變，台北：國立台灣大學出版委員會，1997：24
古津賢，李大欽，多學科視角下的醫患關係研究，天津：天津人民出版社，2009：88