心動過速的快速識別和急診處理

講者：北京大學人民醫院 余劍波

整理：醫生匯 米久

心動過速在臨床工作中是比較常見一種心律失常，尤其是在急診和外科監護室。我們在急診中如果遇到心律失常的患者，首先看患者心率的情況來辨別其病情的輕重，心率超過250次/分鐘或低於30次/分鐘者都是危重患者，需要及時搶救；其次判斷心律失常的類型，判斷其屬於竇性心動過速、室性心動過速、室上型心動過速等。

心動過速的快速識別和急診處理_騰訊視頻 https://v.qq.com/x/page/b0394zdvbcc.html

心動過速的鑒別診斷

窄QRS波群心動過速

心房顫動：

房顫的典型心電圖表現為P波消失，眾多心電衝動同時發放，難以形成完整的衝動，PT段沒有等電位線；心室率絕對不規整，QRS波群表現為絕對不整齊，形態不一，脈搏可發現短絀脈。需要注意的是，並非所有的房顫患者都能看到明顯的顫動波。導致房顫的常見病因包括心臟疾病、甲亢、心包積液或飲酒。預激綜合征伴房顫的患者在臨床中是非常嚴重的情況，若處理不當則可能會惡化轉為室顫，需要急診醫生快速決策，迅速處理。

心房撲動：

P波消失，取代之的是頻率規整的F波。房撲患者心電圖的鋸齒波在下壁導聯（Ⅱ、Ⅲ和aVF）最為明顯，有時V1導聯也很清楚，但是在臨床中一旦遇到心率在140-160次/分的心動過速應懷疑房撲伴2:1阻滯，此時通過心電圖上發現預激雙徑路，P波直立或倒置等表現進行判別，也可通過BIX法則進行判別，即當遇到心率大約在150次/分的心律失常患者，其心電圖表現為窄QRS波群，假設在兩個QRS波群之間劃一條正中線，若在這個正中線上發現一個頓挫，則可以懷疑為房撲伴2:1阻滯。

室上性心動過速包括：

①房室結折返，即折返環在房室結內，心電圖P』波不易看見，常為窄QRS波群；

②旁路折返，即通常所說的預激，折返環為房室結和旁路，形成雙路徑，其又可分為順向型折返（通過房室結的激動為逆時針方向傳導，表現為窄QRS波群）和逆向型折返（反之，表現為寬QRS波群）。

在治療方面，對於窄QRS波群的室上性心動過速患者，不建議使用胺碘酮，因為其效果不容易把握，也不建議使用心率平，因為其可能產生藥物蓄積，導致低血壓等的發生。建議使用異搏定。此外，還可以考慮使用ATP，快速推注，按照0.1mg/公斤體重計算，推注完成後使用鹽水，加速ATP進入血液循環，一般情況下30秒左右即可見效，若一次推注後未見效，建議加量至0.15mg/公斤體重，劑量最大不超過20mg/公斤體重，需要注意的是要除外房顫和房撲的患者。但由於ATP半衰期短，因此可能會出現室上性心動過速。若出現複發，則可以考慮使用半衰期較長的藥物，例如地爾硫卓，若仍出現複發，則可以考慮消融治療。

腺苷的作用機制：Adenosine是一種調節多種生理過程的內源性嘌呤核苷酸。目前已經知道體內有四種腺苷受體（A1，A2A，A2B和A3）。靜脈推注時，腺苷會引起短暫的房室結阻滯，其作用由A1受體介導，抑制腺苷環化酶，減少cAMP，增加外向K+流，引起細胞超極化。其臨床應用包括①對懷疑窄QRS波群的室上速患者，腺苷有助於明確心律失常的診斷；②腺苷能夠終止房室結參與的折返性心動過速，包括AVRT和AVNRT，此外還能終止一些類型的房速。

腺苷能直接縮短心房組織的不應期，中心靜脈給葯時可能會誘發房顫。腺苷通常對無房室結參與的房性（如房撲）或室性（如單形性）心動過速無效，但可減慢心室率。由於腺苷對房室結依賴SVT的治療作用，因此被認為是class V抗心律失常藥物。在使用腺苷轉復心律時，正常會出現數秒的停搏，神志清楚的患者可以自行恢復，但可能會出現心絞痛樣胸痛。

寬QRS波群心動過速

寬QRS波群的心動過速常見類型包括室上性心動過速伴差異性傳導、束支阻滯、室性心動過速、電解質紊亂所致的QRS波群形態改變、起搏心律。對於冠心病患者，若發生寬QRS波群，一般情況下考慮為室速。若QRS波群超寬，＞0.14，甚至＞0.16，一般也考慮為室速。

室速心電圖的診斷要點

①V1-V6的朝向一致，支持室速；

②V-V6均為負向，診斷為室速；

③無人區電軸（Ⅰ、aVF導聯負向），診斷為室速；

④Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ導聯向下，診斷為室速；

⑤V1負向且電軸右偏，診斷為室速。

特發性室速：此類患者的心臟結構正常，無明顯冠心病史、無心律失常或猝死家族史、未發作時體表心電圖正常，治療上通常對鈣通道阻滯劑有效。

根據AHA2010年的推薦，臨床中遇到成人有脈搏的心動過速，首先評估患者的臨床狀況，尤其是若其心率＞150次/分鐘，則對其進行識別並治療病因，此時要注意保持氣道通暢，必要時輔助呼吸，若有低血氧症，則需吸氧，同時注意監測並分析心律，監測血壓和血氧飽和度。

對於持續的快速心律失常患者，若其存在低血壓、急性精神狀態改變、休克的徵象、缺血性胸部不適或急性心衰，則給與同步電復律治療，同時考慮鎮靜治療，對於窄QRS波群且節律規整的患者可以考慮使用腺苷；若患者不存在上述相關臨床表現，則判斷其心電圖的QRS波群使用為寬QRS波群，即是否≥0.12秒，若是寬QRS波群，則給予開放靜脈，同時在12導聯心電圖只有在節律規整且為單形性時考慮使用腺苷，考慮靜脈使用抗心律失常藥物，考慮請專家會診；若不是寬QRS波群，則給予開放靜脈，檢查12導聯心電圖，刺激迷走神經，若節律規整可考慮使用腺苷，若治療無效則可以考慮給予β阻滯劑或鈣通道阻滯劑治療，請專家會診。