巴爾幹腎病、馬兜鈴酸腎病與中草藥腎病

第二次世界大戰期間，巴爾幹地區的醫生逐漸發現該地區的人容易患一種奇怪的慢性腎病。這種腎病會慢慢發展到尿毒症，而且部分呈現家族性發病，將其稱為巴爾幹腎病或巴爾幹地方流行性腎病。自1957年首次報道了這種奇怪的腎病後，後續的報到越來越多，逐漸引起了人們的重視。巴爾幹腎病受累患者大多分布於歐洲東南部的巴爾幹半島的多瑙河流域地區：塞爾維亞、波士尼亞赫塞哥維納、克羅埃西亞、羅馬尼亞和保加利亞。

巴爾幹腎病的在流行地區的患病率約為0.5%-4.4%，有些地方甚至高達10%的尿毒症透析患者都是因巴爾幹腎病所致。巴爾幹腎病的臨床特徵是一種腎小管間質性疾病（腎小管功能受損、低分子量蛋白尿、腎性糖尿、氨基酸尿、腎臟濃縮能力下降、貧血、後期出現高血壓、泌尿系統腫瘤），但進展十分緩慢，需10-20年後才會進入尿毒症期。發病年齡大致為30-50歲，20歲之前發病者罕見。

巴爾幹腎病的病因一直不清楚。因其好發於巴爾幹地區的家族內，所以最開始懷疑其與遺傳有關，但是巴爾幹腎病的遺傳模式不遵循任何孟德爾遺傳模式。遺傳學方面有一些成果（這沒有什麼奇怪，大多疾病遺傳都會發生一定作用），但沒有突破性的成果發現。後來科學家又觀察到一些移民進入該地區的外地人，經過足夠長的時間後也容易患此病，因此開始懷疑此病可能與環境有關，但一直不清楚什麼環境因素導致了巴爾幹腎病。

幾十年過去了，巴爾幹腎病的可能原因一直沒有找到，直到1992年事情才出現了轉機。這一年，比利時醫生意外發現含有馬兜鈴酸的中草藥可以導致一種腎病（稱為馬兜鈴酸腎病或中草藥腎病），這種腎病的臨床和病理學表現與巴爾幹腎病十分類似。

1992年初，比利時的醫生意外連續發現了2例奇怪的女性尿毒症患者，臨床表現是罕見的急性快速進展性間質性腎炎。她們均是服用了同一個診所同一種減肥的中草藥後開始發病的。隨後醫生們擴大了調查，把比利時布魯塞爾7家腎病中心最近4年內所有發生尿毒症，而且表現為間質性腎炎的女性病例全部收集起來總結分析。他們總共發現了14例類似女性病例。令人震驚的是14例女性中，9例服用了同一家減肥診所的同一種減肥中草藥，而且這9例病例均集中發生在1992年的前半年內。如此高的比例，如此集中的發病時間，不得不讓醫生懷疑這種奇怪而又嚴重的間質性腎炎與這種減肥中草藥有關（P<0.01）。問題是這家診所的這種減肥中草藥使用了15年，過去一直未發現腎毒性的副作用。為什麼以前不出問題，偏偏在1992年初開始出現如此嚴重腎毒性呢？ 深入的調查發現，這家減肥診所在1990年5月左右修改了中草藥的配方，新配方用「廣防己」替代了舊配方里的「漢防己」。而這9例尿毒症女性病人無一例外均是服用了修改後的含有「廣防己」的減肥中草藥。她們服用5-20個月的時間後出現了嚴重的間質性腎炎，最後均進入了尿毒症。很顯然，這些證據十分明確的將兇手指向了"廣防己"。

進一步的分析發現廣防己中含有高濃度的馬兜鈴酸（Aristolochic acids），正是廣防己這高濃度中的馬兜鈴酸導致了這種嚴重的間質性腎炎。此後這種腎病被稱為馬兜鈴酸腎病或中草藥腎病。1992年5月，該診所停止使用減肥中草藥，但事後的調查發現大概300多例中青年女性病人出現了嚴重的腎毒性，其中100多例病人做了腎移植手術。

馬兜鈴酸也被稱為馬兜鈴總酸或木通甲素，天然存在於諸如馬兜鈴屬（Aristolochia）及細辛屬（Asarum）等馬兜鈴科植物中，而這些植物曾廣泛地被用作中草藥。馬兜鈴酸腎病的臨床特徵性表現就是快速進展的間質性腎炎（腎小管功能受損、低分子量蛋白尿、腎性糖尿、氨基酸尿、腎臟濃縮能力下降、貧血）。進一步的研究發現馬兜鈴酸還可能會導致腎盂、輸尿管及膀胱上皮移行細胞癌，原因是馬兜鈴酸會與細胞DNA結合形成馬兜鈴內醯胺-DNA加合物，導致基因突變。

2001年4月，美國食品藥品監督管理局（FDA）發布了一份消費者安全警報，用以提醒使用含有馬兜鈴酸的「傳統藥方」或膳食補充劑等植物提取物產品對健康造成的危害。該機構警示稱使用含馬兜鈴酸的產品「可能導致永久性的腎損害，並可能引發需要通過透析或腎移植方能治療的腎衰竭」。此外，FDA還提到某些病人因服用此類產品罹患癌症，尤其是發生在尿路的癌症。

2003年，中國新華社系列報道了大量服用龍膽瀉肝丸導致腎臟損害的病例，之後國家葯監局發出正式通知，取消了關木通、青木香、廣防己的用藥標準。2005年後《中華人民共和國藥典》將含有馬兜鈴酸的藥材剔除目錄，不得作為藥物繼續使用。但是還是可能有多種含馬兜鈴酸的藥物依然在使用，特別是在民間使用。

2004年，香港特別行政區衛生署發文"停止使用含有馬兜鈴酸的中藥材及其製劑"，涉及的含馬兜鈴酸中藥材包括：馬兜鈴、關木通、天仙藤、青木香、廣防己、漢中防己、細辛、追風藤、尋骨風、淮通、硃砂蓮、三筒管、杜衡、管南香、南木香、藤香、背蛇生、假大薯、蝴蝶暗消、逼血雷、白金果欖、金耳環、烏金草等。

2010年《中華人民共和國藥典》進一步標明細辛等可能含馬兜鈴酸的藥材可引起腎臟損傷等不良反應。此外，藥典還要求乾燥品細辛、天仙藤中馬兜鈴酸Ⅰ的含量不得過0.001%。

巴爾幹腎病和馬兜鈴酸腎病的顯著特點都是間質性腎炎，科學家自然將馬兜鈴酸腎病和巴爾幹腎病聯繫起來。科學家採用液相色譜法和質譜法等技術，在巴爾幹腎病患者的腎臟組織和尿路上皮腫瘤中發現了馬兜鈴內醯胺-DNA加合物。從此真相大白，原來巴爾幹腎病也是馬兜鈴酸所致，只是巴爾幹腎病是長時間低劑量的馬兜鈴酸所致，而馬兜鈴酸腎病是短時間大劑量的 馬兜鈴酸所致。這也是為什麼馬兜鈴酸腎病進展快，半年到2年內就可以進入尿毒症，而巴爾幹腎病進展慢，需要10-20年才發展為尿毒症的原因。

為什麼巴爾幹地區的人會暴露於低劑量的馬兜鈴酸呢？原來巴爾幹半島地區生長著一種叫做鐵線蓮狀馬兜鈴的植物，這是一種馬兜鈴科纏繞草本植物。鐵線蓮狀馬兜鈴的種子含有馬兜鈴酸。蓮狀馬兜鈴會在當地的麥田中大量生長，種子在收割時和麥粒混在一起，污染了麵粉，導致當地人使用的麵粉中含有低劑量的馬兜鈴酸。

綜上所述，馬兜鈴酸會導致嚴重的腎病和泌尿系統腫瘤，也是巴爾幹腎病的目前認為的可能元兇。馬兜鈴酸腎病尚無特異性治療方法。一旦出現馬兜鈴酸腎病，就算停止是相關中草藥，進行性腎衰竭會繼續。

再次，樂醫生要繼續提醒各位病友勿服用不明中藥湯劑治療腎臟等疾病，尤其是民間的土方。儘管國家已經禁止了含有馬兜鈴酸的植物作為藥材，但實際上仍有大量民間土方在使用這些藥物（從業人員層次不一，且國家無法監管）。即便是部分藥廠生產的中成藥，仍有可能混入了馬兜鈴酸（比如植物污染、藥廠生產管理不嚴格、用了錯誤的植物替代、檢驗不嚴格等等）。隨著國家監管的加強，相信會越來越好。如果你仍堅持服用中藥湯劑，也建議到省中醫院級別的中醫院就診，至少會安全很多。

後記

最近這段時間，馬兜鈴酸又火了，原因是我國台灣省學者在國際知名學術期刊《轉化醫學》上發表了一篇有關馬兜鈴酸可能導致肝癌的研究，該研究提示亞洲人肝癌的發生可能主要與馬兜鈴酸密切相關。儘管馬兜鈴酸有致癌性，但目前公認的是其與膀胱尿路癌有關。現在就把馬兜鈴酸作為肝癌的主要原因還為時過早，證據不足，需要臨床醫生和科學家的進一步研究。

以上僅供參考，不可作為醫療決策的依據。

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