在這個流感肆虐的冬季，一位呼吸重症科醫生的思考

引言：

2.6萬字《流感下的北京中年》一文在朋友圈引起了廣泛共鳴：這篇以患者視角的就醫歷程，寫盡了生命脆弱和人生無常，也道出了缺乏醫療常識家屬的焦慮和防禦心態。在一輪接著一輪的「熱轉發」下，我們不免更需要一些「冷思考」：從普通人角度來說，如何通過平日科普積累必要的醫學常識；關鍵時刻如何更理性地對待現代醫療。而從醫生角度來說，醫療技術之外，也應該思考如何從心理層面提高患者的就醫體驗。

《北京科技報》邀請到曾與文中病例的救治專家詹慶元進行過詳細交流的中日友好醫院呼吸與危重症醫學科主治醫師王一民記錄下他的思考。《知識分子》獲授權轉載。

流感下醫生的思考

撰文/王一民

主治醫師，任職於中日友好醫院呼吸與危重症醫學科

中國醫師協會呼吸分會青年委員會委員

中國醫療保健國際交流促進會臨床微生物與感染分會委員

一篇洋洋洒洒2萬餘字的《流感下的北京中年》在朋友圈廣泛轉發，圈內圈外的朋友各抒己見，有站在醫學角度評論重症流感的救治策略，有站在保險角度品評醫療商業險的巨大價值，大家對整個過程的看法、評論和思考都不同，所處角度不同，自然認識不同。

在此試圖梳理一下整個過程，從中思考一些細節，希望能夠改變一些，或者哪怕做出一點調整，最終能夠改變結局，少一點宣洩，多一點專業，是我作為醫生希望與大家分享的。

?觀點一：流感不是感冒，早期識別流感至關重要

流感是一種古老疾病，發病率高，易引起爆發，且易導致嚴重併發症。

1918年西班牙大流感造成超過5000萬人死亡（人類第一起真正意義上的全球性流行疾病，因在西班牙爆發而得名，平均致死率約為2.5%-5%，是一般流感致死率的50倍。——編者注），2009年新型H1N1流感在我國多省市大面積暴發，全球死亡人數超過18000人。2013年我國暴發人感染H7N9禽流感，截至目前全國重症死亡率接近40%。

普通感冒臨床癥狀較輕，主要表現為流涕、鼻塞、發熱、咽痛等，一般1周內自愈，很少影響正常工作和學習，很少出現肺炎、心肌炎等併發症。

流感不然，部分患者會出現肺炎等併發症可發展為重症流感，少數重症病例病情進展快，可因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和/或多臟器衰竭而死亡，本文中老年男性就是發展為ARDS及多器官功能衰竭最後死亡。

?觀點二：有的流感不能「抗」，尤其是高危人群感染流感

重症流感主要發生在老年人、年幼兒童、孕產婦和有慢性基礎疾病患者中。

重症流感指有併發症的流感病例，如肺炎（最常見）、神經系統損傷、心肌損傷、肌炎、膿毒症休克等。

流感高危人群

1居住養老院、或者其他慢性疾病管理場所，以及因為慢性病住院的患者2≥65歲老年人，5歲以下兒童，孕婦3慢性氣道疾病患者，例如慢阻肺、支氣管哮喘、支氣管擴張症等4存在意識障礙、脊髓損傷、癲癇、神經肌肉疾病等問題的患者，氣道分泌物引流不暢；5心力衰竭患者6惡性腫瘤患者，免疫缺陷人群（HIV感染，器官移植術後，長期服用激素的患者等）7慢性肝腎功能不全患者8糖尿病患者等9肥胖者（BMI＞35，或者BMI＞32同時有其他併發症時）

?觀點三：鑒別流感是否轉肺炎？做好胸部CT檢查

流感肺炎是重症流感最常見類型。常繼發細菌性肺炎（肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等）、真菌性肺炎（麴黴菌肺炎）。流感發病後1周內病情加重常合併細菌感染，或在流感恢復期後病情反而加重，再次出現高熱、劇烈咳嗽、膿性痰等。

因此重症流感病例臨床表現為白細胞正常，但淋巴細胞計數下降明顯，表現為中性粒細胞比例升高，而這種表現並不提示嚴重細菌感染，因此應早期認識重症流感，而不應僅單純認為中性粒細胞比例升高而過分考慮細菌感染。

胸部CT常對病毒性肺炎有一定鑒別意義，多葉段受累，表現為磨玻璃改變時，而這種改變胸片是無法展示的，所以當醫生建議你進行胸部CT檢查是十分必要的，應該警惕病毒性肺炎可能。

?觀點四：血氣分析是必要且重要的檢查之一

重症流感表現之一就是呼吸困難，也就是百姓俗稱的「憋」「悶」「喘」「氣短」等，這些表現是提示病情加重的重要提示，這往往提示患者出現呼吸衰竭，血氣分析恰恰是識別呼吸衰竭重要檢查。

「流感下的北京中年」一文中提到「動脈抽血很疼」，疼痛的確有可能，因為動脈相對位置較深，痛感有可能會比普通抽血增加，但是病人大多可以接受。

?觀點五：人工膜肺恰當合理使用，可以創造奇蹟。

人工膜肺，體外膜肺氧合(Extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)又稱為體外生命支持，是通過將體內血液引出經過體外的膜肺和血泵再輸回體內的方式，對急性呼吸或循環衰竭的患者進行呼吸或循環的全部或部分支持。

我們在與患者家屬交流的過程中，常常被問到類似於「病人上了呼吸機就能好嗎」「我的家人上了ECMO是不是就有救了」這樣的問題。

我常常這樣解釋：病人就如同等待救援的落水者，決定他是不是可以得救的，不僅包括他的水性（患者本身的情況）、營救方式（治療手段的選擇）、周圍是風平浪靜還是驚濤駭浪（打擊的嚴重程度），還需要天時、地利、人和等等各種契機，而呼吸機/ECMO種種支持手段，就如同拋入水中的皮筏，它能讓本可能快速沉水的人支撐更多的時間。而在這個過程中，落水者可能始終未被發現（病因不明），可能遇到新的惡劣環境（二重打擊），可能因為體力不支（免疫受損）等等原因而最終未能獲救，但不容置疑的是，皮筏的存在，至少在一定程度上讓更多的人獲得被救的機會。簡單來說，ECMO作為一種生命支持的手段，與呼吸機一樣，它們存在的意義，並不能治療原發疾病，而是為治療引起急性呼吸或循環衰竭的原發疾病贏得更多的時間。

（註：O2：氧氣 CO2：二氧化碳）

ECMO技術的開展不僅需要嚴格而系統地培訓，還需要一個成熟的密切配合的團隊，也是為什麼我們需要嚴格篩選合適的患者來接受支持，也是為什麼只有在患者呼吸或循環衰竭到一定的程度才考慮應用這項支持技術。一定是病情決定選擇ECMO。

另外一個現實卻無法避免的問題是，在目前的醫療體系下，ECMO相關的醫療費用幾乎全由患者自付，單純ECMO開機便需要4-5萬的花費，並非普通家庭所能輕易承擔。並且，很多接受ECMO支持的患者，並不是單純的呼吸或者循環衰竭，還可能需要抗生素、鎮痛鎮靜、腎臟替代、氣管鏡檢查等等方式共同維繫支持與治療，監護室中每天的花費常常令一個家庭不得不面臨繁重的債務。而在這個流感肆虐的冬季，我們更是非常遺憾地目睹了太多患者因為非病情相關的原因錯過或喪失了接受治療的機會。

?觀點六：抗生素不治療流感，但重症流感常需要抗生素

重症流感肺炎常由流感病毒，針對流感病毒特效藥物叫做奧司他韋，抗生素僅針對細菌感染，並不直接治療流感。但是重症病患常合併或者繼發細菌感染，可怕的流感病毒就如同一場烈火一般侵襲了人體的氣道上皮，造成嚴重「似燒傷一樣」的表現，之後由於嚴重的損傷很容易「引狼入室」，引來其他病菌，如細菌真菌的出現，而此刻抗生素就發揮了作用。

「流感下的北京中年」一文中提到的「最強抗生素」——萬古黴素只是其中一種抗生素，針對不同病菌常會選擇不同類型抗生素。

?觀點七：醫學人文，也是醫療照護中一味良藥

重症病患在ICU內與死神搏鬥，患者家屬在ICU與社會問題鬥爭。面對疾病痛苦與死亡，我們不是當事人，無法設身處地去思考或者抉擇，但是作為醫生，我希望和病人家屬一起分擔，一起對抗病魔，仁心仁術可能只有願意去替別人思考才能有所升華，面對已經接近絕望的病人家屬，如何走進他們內心，讓他們信任並且接受一位陌生醫生的抉擇，這需要很多情感的交流。但是現代醫學很大程度喪失了情感的交流，因為科技發展過快，因為壓力過大，醫生往往忽略了心靈的交流，醫生付出辛苦、智慧時，有些病人甚至會想：你說的太多，我並不了解，只要治好病就行。但是醫生其實恰恰想告訴你，這個病可能太複雜太困難，並不是能夠治好，也許多一點溝通，也是多一種信心。希望醫生能更加自信，家屬能更加理性，能夠了解重症病毒性肺炎治療真的不容易。

斯人已去，希望眾多專業人士能夠積累更多地臨床經驗，打好每一場流感戰爭！也希望醫患雙方更多地思考一些人文的內容，珍惜情感的交流，一起面對流感這個共同的敵人。

出品：科普中央廚房 監製：北京科技報 | 科學加客戶端

本文編輯/吉菁菁 新媒體編輯/呂冰心

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