初治患者如何選擇抗病毒治療方案？

目前我國兩部指南推薦的初治方案為

《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》第4版：TDF或AZT+3TC+EFV或NVP（如無禁忌，優先使用EFV或NVP）

《艾滋病診療指南第三版》：

在上藥前，我們需要關注和考慮哪些因素呢？

患者自身因素

年齡

近年來，艾滋病的主要的新發感染人群是中老年人以及青少年，老年艾滋病的疫情日益嚴峻。隨著年齡增大，機體免疫功能下降，各種慢性疾病的發生率增加，如心腦血管疾病、慢性腎病、骨骼疾病以及神經認知水平下降等。老年HIV感染者更容易出現機會性感染，由此產生的一系列臨床病症相對於年輕感染者來說對各系統的影響更大。50歲及以上年齡的感染者，其CD4細胞計數始終低於50歲以下的感染者，且比年輕的感染者有更高的臨床進展風險，即進展為艾滋病指征性疾病或死亡的風險更高。

在抗病毒治療方面，老年HIV感染者更容易出現血脂異常、胰島素抵抗等副作用。另外，由於年齡增加、記憶力下降，對抗病毒治療缺乏較好的認知等因素，老年HIV感染者的治療依從性普遍不高。

目前老年HIV感染者的初治方案與成人一致。但同時要根據老年患者的特點以及合併疾病，個體化治療，盡量減少合併症和副作用。我們在選擇初治方案時需重點考慮：

• 老年患者免疫重建能力差，老化導致藥物代謝降低；
• 多種慢性合併症的治療藥物與抗病毒藥物聯用時的藥物間相互作用；
• 藥物安全性：避免增加肝腎負擔和骨骼問題，有骨質疏鬆或腎功能不良的老年感染者不要使用TDF；認知水平下降的不要使用EFV；血脂水平高的慎用克力芝；糖尿病患者初始方案應該避免選用以利托那韋作為激動劑的蛋白酶抑製劑方案；有心血管疾病或具有心血管疾病高危因素的患者應避免使用阿巴卡韋。
• 服藥便捷簡單：藥丸數量盡量減少最好不受服藥時間限制，以提高依從性，避免漏服和誤服。

共感染情況

主要考慮同時合併感染結核、肝炎等問題。此時感染者經治療後容易發生免疫功能重建（IRIS）等問題，情況相當複雜，治療時機和治療方案的正確選擇都非常重要。

HIV感染者合併活動性結核病的抗病毒治療方案同成人一線方案一致。一線方案推薦TDF/AZT+3TC+EFV。若使用含有利福平的抗結核藥物，則首選含EFV的治療方案。ABC（300mg，每日2次）可作為EFV的替代葯，推薦方案為AZT+3TC+ABC。特別要注意藥物間的相互作用，必要時需調整藥物劑量。

HIV感染者合併乙肝的抗病毒治療推薦使用對HBV和HIV同時有效的NRTIs組成的方案，首選TDF+3TC+EFV，NVP可作為EFV的替代葯。所有的PIs 和 NNRTIs都會有肝毒性作用，使轉氨酶升高，與HBV相關的IRIS很難鑒別。特別要注意肝腎毒性和監測肝腎功能，同時應把抗乙肝藥物整合到抗病毒治療方案中。

HIV感染者合併丙肝的抗病毒治療要選擇對肝臟毒性小的藥物，盡量避免使用d4T、AZT和NVP；首選方案為TDF+3TC+EFV(或LPV/r)，同時要注意藥物間的相互作用，必要時需調整藥物劑量。

妊娠情況

我國推薦孕產婦的免費方案為：AZT或TDF+3TC+LPV/r或EFV，注意如果Hb＜90g/L或基線時中性粒細胞＜0.75x109/L，建議不選或停用AZT。可用TDF替換AZT，使用TDF的HIV感染者應注意監測腎功能。妊娠3個月內禁用EFV。如果您計劃懷孕，請儘快告知醫生，尤其是服用含EFV的女性。

基因組異常及其他需求

ABC的超敏反應與I類MHC的HLA-B5701等位基因高度相關，建議有條件者在服用含ABC的方案前進行HLA-B5701篩查。HLA-B5701陽性者不能服用ABC。但國內鮮有HLA-B5701檢測，可在諮詢專家後密切監測超敏反應情況，一旦有異常需及時停用ABC並記錄好，嚴禁再次使用。其他需求包括結合感染者的生活作息和工作情況來選擇藥物。例如從事高空作業和駕駛等需要高度集中精神的工作的人，要避免使用EFV。

疾病情況

病毒載量

所有的抗病毒藥物均有很好的抗HIV療效。無論病載多高，治療的目標始終是儘快實現和維持檢測不到的水平。對於需要快速降低病毒載量的人，例如孕晚期才發現感染HIV的孕婦，國外多項指南推薦整合酶鏈轉移抑製劑作為優先選擇，以儘快讓HIV病毒載量下降，確保HIV病毒載量在分娩時期不可測。

CD4計數

早期治療的獲益告訴我們，無論CD4計數多少，均需儘快開展抗病毒治療。基線CD4T淋巴細胞計數≥400個/mm3的男性和基線CD4T淋巴細胞計數≥250個/mm3的女性，使用NVP會增加肝毒性，應避免使用，但可使用EFV。此外，蛋白酶抑製劑具有較好的免疫重建的療效。

藥物因素

副作用

這是選擇藥物的最重要考慮因素之一。任何藥物都有各種副作用，同一種藥物在不同患者身上的副作用程度不同，這主要取決於患者的體質差異和疾病程度。患者需要根據機體的副作用承受能力、基線體檢情況（肝腎功能、血常規、血脂等一系列檢測）以及其他需求來選擇藥物。隨著醫療技術的進步，核苷、非核苷、蛋白酶、整合酶等抗逆轉錄病毒藥物不斷推陳出新，抗病毒藥物不斷升級，副作用也越來越少。一般來說，初治2-4個月後副作用會逐漸減緩甚至消失。

耐葯屏障

一般來說，只要規範服藥，不漏服不誤服，通常不會輕易出現耐葯問題。但是由於需要終身服藥，不可控制因素較多，隨著耐葯菌株的傳播，耐葯問題日益受到關注。2017年WHO關於抗逆轉錄病毒藥物耐藥性的監測報告指出，全球11個國家對EFV或NVP的耐葯率超過10%。超過20%經治的和啟動一線治療的患者對非核苷類藥物有耐葯的證據。於是，有學者提倡使用高耐葯屏障藥物作為初治和補救的療法。低基因屏障藥物可能只需1個關鍵突變即可產生耐葯，如NRTI類藥物的3TC、FTC、ABC和NNRTI類藥物。而整合酶抑製劑以及增強型蛋白酶抑製劑則屬於高耐葯屏障藥物，通常需要幾個關鍵位點突變才能產生耐葯，可對逆轉錄病毒藥物耐藥性的發展和傳播產生巨大影響。WHO最新指南（2017）指出，高耐葯屏障的藥物應儘可能用在一線。

免費葯or自費葯？

儘早治療，規範服藥，定期複查，對於成功治療和減少併發症的發生非常重要，也是減低疾病負擔的最直接方法。

新的理想的抗病毒藥物方案越來越多，許多患者盲目換藥或停葯，其實並不明智。在考慮換藥的時候，我們首先要評估當前治療方案的療效和自己的耐受程度。例如，如果替拉依吃得好好的，療效和免疫功能重建效果都不錯，其實根本沒有必要燒錢買自費葯。但是，如果你對免費藥物的毒副作用比較敏感，或者希望更便捷的服藥方案，同時經濟上又能承受自費藥物，那麼建議你儘早使用療效優越副作用小的便捷方案藥物，長期獲益更大！

因此，當我們評價一個藥物的好壞的時候，絕不是看這個葯有多新或者賣得有多貴，重要的是藥物是否適合病患的實際情況，是否能真正滿足患者的需求，是否有助於減少疾病負擔。我們需要放長目光，不僅考慮當前的負擔，還要考慮未來的影響。作為一類慢性病，我們得考慮更長遠的事，尤其是長期服藥帶來的不良反應以及年齡、疾病錯綜相關的併發症。總之，無論是自費葯還是免費葯，都各有優勢，我們需要根據自己的實際情況作出最優的決策。

事實上，我們需要根據感染者的病史特點、合併疾病、合併用藥，以及血常規、肝功能、腎功能、澱粉酶、血脂、CD4T細胞計數等檢查結果以及其他需求，選擇初治方案。初治方案的病載抑制最理想，因此要慎重選擇並且好好珍惜，不要輕易換藥和禁止中斷治療。