【醫藥趣談·第三話】關於幽門螺桿菌，治療規則變了

作為已知的目前能夠在胃酸中存活的唯一微生物，也是世界衛生組織（WHO）宣布的第一個可致癌原核微生物，三十年前首次從慢性胃炎患者的胃粘膜組織分離出該菌，甚至可以說是翻轉了全球各地消化性疾病的自然史。隨著研究的漸漸深入，目前認為，HP是慢性胃炎的主要致病菌，醫學家們發現了該菌感染後引起胃部的疾病變化可經歷慢性胃炎，而後引起胃潰瘍，進一步發展成萎縮性或糜爛性胃炎，不良預後則是在癌症死亡率中位居第二的惡性腫瘤——胃癌。更有統計數據表明，HP感染與胃癌死亡率成正相關。[i]根據我國國情，普通大眾可有60-70％的高感染率，作為一個HP感染大國，如何預防何控制HP感染的問題引起了大家的關注。

臨床上，各種治療手段興起及治療藥物更新，徹底消滅該菌並非神話，據統計，大約90％的幽門螺桿菌經正規治療後都能被徹底消滅。那是否所有的HP感染都需要殺菌治療呢？隨時代進步，只要一個簡單的13C呼氣試驗就能初步篩查幽門螺桿菌，可以說是確診HP的金標準，但也需警惕假陰性可能，如使用PPI類藥物，這類患者應至少停葯一周後複查，詳細詢問患者病史顯得至關重要。該檢查也因簡便易操作而被納入了大部分體檢機構的基本體檢項目中。有些人認為應當進行全民普查，從而徹底消滅該菌，而對於如此高的感染率，真的可行嗎？不少無癥狀人群，篩查呼氣試驗陽性，憂心忡忡，想「我是不是會得胃癌」「我是不是會傳染」，對於這類人群，首先要明確的是：HP陽性並不意味將來一定會發展為胃癌。那麼什麼樣的人群需要接受正規的殺菌治療呢？第一類為已經出現明顯消化系統癥狀，如腹脹、腹痛、反酸等，少數人可見反覆劇烈腹痛，甚至上消化道出血的表現，在排除了其他器質性病變的基礎上，必須予以抗菌治療。第二種情況為有明顯陽性家族史患者，如家族成員胃癌史或胃癌年輕化家族史，此類稱為高風險人群。第三類為胃粘膜相關性淋巴瘤患者，研究表明此類疾病90％與該菌相關[ii]，根除HP後可自行消退，這樣既避免了外科手術治療，又達到了最佳治療效果。第四類則為HP相關性胃炎，此類疾病與功能性消化不良有時難以鑒別，可回顧性診斷，即在根除HP後6個月慢性胃炎的癥狀未再複發，若根除HP後癥狀仍在，則按功能性消化不良治療。

而對HP的治療，書本所載的三聯療法（即一種PPI+兩種抗生素或一種鉍劑加兩種抗生素）根除率遠遠低於80％，顯然早已不適用臨床。時代在變化，細菌在變化，規則也在變化，與疾病鬥爭路上摸爬滾打，四聯療法應運而生，即一種PPI+一種鉍劑+兩種抗生素，療程須足14天，這裡的抗生素一般選用耐葯率較低的阿莫西林、甲硝唑等，若感染伴潰瘍、上消化道出血，鉍劑的使用時間不可長，在抗菌療程足夠以後，可予黏膜保護劑代替繼續治療促使潰瘍更好的癒合。隨著疾病的演變，二聯療法配合大量抗生素與PPI聯合抗生素的續貫療法正在興起，治療的同時，耐藥性、複發率及腸道菌群紊亂等問題無疑是臨床醫生的又一挑戰。近些年來，中藥殺菌療法正在興起，可抑制HP的中草藥大約有幾十種，關於HP感染與中醫證型之間有無一定的相關性，目前尚存爭議。多數學者認為感染後表現以實證、熱證為多，為臨床治療HP感染性胃病提供了參考，根據病情變化的特點選擇不同的方案，運籌帷幄之中。

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[i] (日)丸山雅一. 早期胃癌研究進展[M]. 上海:上海科學技術出版社, 2003.

[ii]許香貴. 60例原發性胃淋巴瘤臨床特徵與預後分析[D]. 福建:福建醫科大學, 2013.