小心，麵食可以導致關節痛！

導致關節炎的病因有很多。自身免疫紊亂（類風濕、系統性紅斑狼瘡），細菌病毒感染（乙肝、丙肝、細小病毒 B19），體內代謝異常（糖尿病、高血尿酸、焦磷酸鈣鹽沉積）等等都可以帶來關節腫痛。今天來說說日常飲食里的危險分子：麵食。

小麥是全球第三大糧食作物, 年產量超 6 億噸。小麥粉可被製作成麵包、披薩、麵條、饅頭、餅乾等食品 ；而且小麥粉和小麥蛋白作為配料廣泛用於食品加工中。小麥及其製品是重要的食物蛋白來源之一。但同時小麥中所含麩質蛋白也可導致疾病！

在 1888 年，Samuel Gee 描述了一種疾病，它的臨床特徵是：慢性腹瀉、 消瘦、反覆口腔炎症以及吸收不良。當時被命名為 Celiac disease。然而當時並沒有弄清楚該病的病因，解開病因要等到第二次世界大戰。

當時，由於戰爭導致了食物短缺，荷蘭的兒科醫生 Willem K Dicke 發現他的一些病人一旦服用麵包或者其他小麥等製品則病情加重，而一旦不吃含「麩質」食品則病情緩解。

此後 Willem K Dicke 跟 van de Kamer 深入研究證實了是「麩質」導致了疾病。停止「麩質食物」攝入即可緩解癥狀、控制病情。自此，乳糜瀉作為一個疾病開始被醫學界認識。

在西方人群中, 乳糜瀉發病率約為 1%。我國曾被認為乳糜瀉發病率極低,。但這很可能是誤解，因為很可能是中國大量乳糜瀉病人被漏診。

中國人群乳糜瀉易感基因頻率的 Meta 分析結果顯示：中國人群 HLA-DQ2.5 單倍型和 HLA-DQ8 單倍型頻率分別為 3.4%（95% 可信限：1.3-5.5%）和 2.1%（0.1-4.1%）；HLA-DQ2 抗原頻率為 18.4%（15.0-21.7%）；HLA-DQ8 抗原頻率為 8.0%（4.5-11.4%）。DQB1*0201 等位基因頻率為 10.5%（9.3%-11.6%）。

除基因外，就乳糜瀉相關抗體來看，中國青年人群（16-25 歲）的 IgA 組織轉谷氨醯胺酶抗體（IgA tTG）陽性率為 0.36%（0.28%-0.46%）。 對乳糜瀉高危群體（慢性腹瀉和腹瀉型腸易激綜合征患者）也進行了乳糜瀉篩查研究, 結果顯示:

在慢性腹瀉成年患者中, 乳糜瀉發病率大於 6.5%, 而在具慢性腹瀉癥狀的兒童中, 此發病率高達 11.9%。 由此可見, 乳糜瀉在中國並不罕見。（「IgA 組織轉谷氨醯胺酶抗體」的具體意義見下述）

乳糜瀉的名字很容易讓我們想當然認為該病主要表現是消化道癥狀。但研究證實，除經典的腹瀉、脂肪瀉、體重減輕等消化不良癥狀外，還有大量亞臨床表現。比如，較為輕微的非特異性癥狀：乏力、臨界水平鐵缺乏（borderline iron deficiency）、生長遲緩或其他原因無法解釋的轉氨酶升高。

作為風濕科醫生，筆者很自然的注意到乳糜瀉的骨骼肌肉癥狀。

雖然有研究發現大約 25% 的成人乳糜瀉患者存在關節炎；但這些研究里的患者消化道癥狀突出，病人往往會忽視關節癥狀。因此以關節癥狀主訴來就診可能性小。實際上，明確的乳糜瀉患者群里發現骨骼肌肉癥狀的價值不大。關鍵點在於，骨骼肌肉癥狀主訴的患者里有多少乳糜瀉。

一項大型隊列研究納入了 2125 例因風濕病相關主訴而接受評估的兒童。常規篩查發現 2% 存在乳糜瀉。大多數患兒都沒有胃腸道癥狀。開始接受無麩質飲食後，上述患兒的肌肉骨骼癥狀（主要為肌痛和關節痛）都緩解。

不過該研究對象是兒童。因骨骼肌肉疼痛主訴的成年人里有多少存在乳糜瀉？答案是不清晰的。經典的《Kelley and Firesteins Textbook of Rheumatology》並未把乳糜瀉列入成人的關節癥狀鑒別目錄。

另一部經典風濕病參考書《Rheumatology（第 6 版）》也僅僅是在第 38 章節《Gastrointestinal tract and rheumatic disease》里用較小篇幅闡述了乳糜瀉相關的關節病變。

2017 年美國預防醫學工作組（U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF) 認為沒有必要對無癥狀人群做乳糜瀉篩查。因為到今天為止，仍未發現篩查的益處足夠大。考慮到研究不夠透徹，未來需更多研究來權衡篩查的「益處與壞處」。

不做篩查，但需要對症檢查。醫學界普遍認可：有其他原因不可解釋的腹痛、腹瀉、體重減輕、臨界水平鐵缺乏、血清轉氨酶增高者應行乳糜瀉相關檢查。

那麼對於骨骼肌肉疼痛、乏力等癥狀為主訴的人群呢？筆者個人建議：

• 如有其他病因不可解釋的骨骼肌肉疼痛時，可考慮行針對乳糜瀉的檢查。而不必考慮患者是否有典型的消化系癥狀。
• 對於已經可以用經典風濕疾病解釋的患者呢？不建議針對乳糜瀉檢查。但如果常規治療無效，或者有不可解釋的消化系癥狀時，篩查乳糜瀉是必要的。

骨骼肌肉、關節癥狀是如此普遍，並不是經典的風濕病都能解釋。這時風濕科醫生應該有足夠廣闊的視野去應對疾病的挑戰。

面對這樣疑似乳糜瀉的病人，我們該如何診斷呢？目前已有多種血清學檢測方法可幫助診斷乳糜瀉，包括：

• IgA 肌內膜抗體（IgA EMA）
• IgA 組織轉谷氨醯胺酶抗體（IgA tTG）
• IgG 組織轉谷氨醯胺酶抗體（IgG tTG）
• IgA 去醯胺基麥膠蛋白肽（IgA DGP）
• IgG 去醯胺基麥膠蛋白肽（IgG DGP）

血清 IgA EMA 及 IgA tTG 檢測的診斷準確度最高。曾經有人抗麥膠蛋白/麥醇溶蛋白抗體（AGA）檢查。但目前認為該檢驗的敏感性和特異性都不夠高，已經不再推薦。

由於部分病人存在先天性的 IgA 減少，應對乳糜瀉高風險人先行血清總 IgA 檢查。或者同時測 IgA 型+IgG 型的去醯胺基麥膠蛋白肽（DGP）。

乳糜瀉血清學檢查陽性後，一般會尋求小腸活檢來確診。但，上消化道內鏡小腸活檢也並非必須的。比如皮膚活檢確證的皰疹樣皮疹，同時有乳糜瀉血清檢驗陽性就足以肯定乳糜瀉診斷。

皰疹樣皮疹：瘙癢性丘疹及水皰，好發於肘部、膝蓋、前臂近端伸側、頭皮及臀部等。真皮乳頭層發現 IgA 沉積可供確診。因為劇烈的瘙癢可導致明顯抓痕，因為這點而容易誤診為濕疹。

乳糜瀉的血清陽性，而小腸活檢陰性的情況很少見。這可能有如下因素：

1. 曾經採用非人源 tTG 作為抗原底物行相關檢查，但這會增加假陽性率。因此，應確定採用人源性 tTG 作為抗原底物的化驗法檢測。
2. 小腸的組織學異常可能分布不均勻，因此小腸活檢應多點採樣。採樣不夠多則容易漏診。
3. 小腸活檢的解讀者應是足夠熟悉乳糜瀉病理的專家，不熟悉乳糜瀉病理的病理解讀者可能會漏診。

也有學者主張臨床疑似+血清陽性者即可採用「無麩質膳食」來對症治療。但「無麩質膳食」的成本並不低。確實沒有條件（或病人不願意）行皮膚或者小腸活檢，也可以先行「無麩質膳食」來治療。

目前確知麩質的主要來源有：小麥、黑麥和大麥。燕麥是否可以引髮乳糜瀉還不夠肯定。但考慮到燕麥加工時難以完全避免其他麥製品混入，在早期可以採取避免燕麥的策略。

很多調味品會使用到含麥麩的蛋白。因此應注意到調味品的成分。飲料也需注意。像啤酒、麥芽酒、淡啤酒和麥芽醋就不宜飲用。因為它們通常是由含麩質的穀物製成且未經蒸餾。

嚴格的「無麩質膳食」持續 4 到 6 周后，大多數乳糜瀉患者的癥狀、生化檢驗會改善。可以用 IgA tTG 或 IgA DGP 來監測「無麩質膳食」的反應性。如 6 周后反應不佳，則應懷疑乳糜瀉的診斷。這時必須有小腸活檢來確診乳糜瀉的診斷。

最後總結，風濕科醫生應一定程度了解乳糜瀉病。只有這樣才能真正做好疑難骨骼肌肉癥狀的剖析者。

編輯 | 黃蓓蓓

題圖來源 | Shutterstock

參考資料：

1. 袁娟麗，《乳糜瀉研究進展》， 食 品 安 全 質 量 檢 測 學 報 Vol. 6 No. 11，2015 年 11 月

2. 袁娟麗，《中國青年人群的乳糜瀉風險性分析》，南昌大學博士論文資料庫，2014

3. Y Sherman ， R Karanicolas ，《Unrecognized Celiac Disease in Children Presenting for Rheumatology Evaluation》，Pediatrics , 2015 , 136(1) :e68

4. US Preventive Services Task Force，《Screening for Celiac Disease: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.》，JAMA. 2017 Mar 28;317(12):1252-1257.

5. Uptodate 文獻資料庫

6.《易被漏診的皰疹樣皮炎（附圖）》，http://derm.dxy.cn/article/74172

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