治還是不治，晚期癌症患者何去何從？

前言

國內某三甲醫院針對100例白血病患者的調查顯示，放棄治療的患者佔比67%。國外晚期癌症患者的選擇和我們大不相同。美國安德森癌症中心終身教授張玉蛟則稱，95%以上的美國癌症晚期患者會接受積極治療。

癌症到了晚期，患者總面臨著這樣的困惑：是積極治療，放手一搏，還是放棄治療，聽天由命？如果治療，會經歷種種痛苦，最後可能「人財兩空」；如果不治，眼睜睜放棄希望，又心存不甘，患者和家屬都很痛苦。

治不治是道兩難題

李偉（化名）至今也不願相信，13歲的兒子小勇會患上晚期腸癌。她帶兒子輾轉多家醫院，心裡只有一個信念：「就算砸鍋賣鐵、傾家蕩產，也要把孩子的病控制住。」但三期化療後，小勇出現腸梗阻，癌細胞轉移到了腹膜，當地醫院明確告訴她，沒辦法再繼續治了。

李偉不甘心，又帶小勇到北京求醫，找到了首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院腹膜腫瘤外科主任李雁。李雁告訴父子，手術切除腫瘤，剝離受到侵犯的腹膜，解除腸梗阻，可能延長生存時間，但風險也會很大。李偉幾乎沒有猶豫，她說：「哪怕僅有一點希望也不放棄。」這場兇險的手術進行了12個小時，但很成功，8斤多的腫瘤被切除，丁琳懸著的心總算落地了，但她知道孩子還有很多鬼門關要過。她握著病床上孩子消瘦的小手說：「媽媽一直都在，別怕。」

2016年，張麗（化名）被確診為晚期惡性淋巴瘤，因腫瘤已轉移到脾臟，醫生建議切除。掙扎在生死邊緣，她考慮了好幾個晚上：選擇手術，可能出現併發症，甚至下不了手術台；不做手術，任由脾臟腫大，更是生機渺茫。求生的渴望讓張麗決定接受手術，但結果並不樂觀，幾個月後，腫瘤擴散到全身。為支付治療費用，家裡賣了房子，一家老小只能租房。是否繼續治療？張麗和家人很糾結。她的兒子說：「不忍心看我媽被治療折磨得骨瘦如柴、痛苦不堪，但讓我說出放棄，良心一輩子都會不安。」最終，在巨大的經濟壓力下，一家人選擇了放棄。

哪怕是醫生，在面臨親人身患晚期癌症時，治不治也是兩難。浙江大學附屬第一醫院康復醫學中心主任陳作兵在《醫生手記》里記錄了自己的故事。2011年，他的父親陳有強罹患腹膜惡性間皮瘤，腫瘤全身轉移無法手術。父親不願遭受痛苦，也不願兒女受累，選擇回到老家度過最後的人生。11個月後，陳有強陷入昏迷，醫生問陳作兵要不要搶救，如採取搶救措施，意味著能讓老人多留些日子。陳作兵感覺腦袋裡像在打仗，最終他和母親一起做出決定：「別打擾他了，讓他安靜地離開吧。」

3個多小時後，陳有強平靜地離開，陳作兵強忍著的淚水終於流了下來。「假如父親一直治療和搶救，現在還活著，但身上插著七八根管子，每天消瘦下去，脫髮、腹脹、苦不堪言。如果那樣，他在走前一定沒機會和親人、朋友一一告別，回到自己出生、長大的地方，聊聊天、種種菜。」

九成美國患者積極治療

北京大學腫瘤醫院肝膽外科主任郝純毅表示，晚期癌症的綜合治療包括手術、放化療、內分泌治療，也包括止痛、對症支持、心理輔導等姑息治療，前者相對積極，後者相對保守。現代醫學的發展，讓許多無法治癒的晚期腫瘤患者，有可能利用藥物等綜合治療手段，以及藉助醫療設備，延長生存、維持生活質量。但由於對疾病的恐懼、對治療的不甚了解、高昂的醫療費用、預後不佳等原因，很多患者或家屬會選擇放棄治療。國內某三甲醫院針對100例白血病患者的調查顯示，放棄治療的患者佔比67%。

國外晚期癌症患者的選擇和我們大不相同。美國安德森癌症中心終身教授張玉蛟則稱，95%以上的美國癌症晚期患者會接受積極治療。調查顯示，在生命最後3個月，23%的美國患者仍在接受化療。剩下的大部分患者會接受姑息治療，提高生存質量，但姑息治療在中國的接受度還較低。

專家認為，五個因素造成國內外患者大相徑庭的選擇。

一是經濟條件。與美國、歐洲等發達國家和地區相比，中國貧富差距較大，惡性腫瘤平均治療費用高達15萬~50萬元，不少人治不起。調查發現，無力支付醫藥費用是白血病患者放棄治療的首要原因。

二是生死觀。西方人正視、直面死亡，他們對死亡懷著坦然的態度，因此在事關生死的重大選擇時，一般也能理性地聽從醫生建議。但中國人缺乏死亡教育，向來忌諱、恐懼死亡，醫生建議手術治療，而患者和家屬可能擔心下不了手術台，從而更願接受保守治療。

三是親情觀。相比西方人，中國人的家庭觀念較強，血緣關係、親情倫理等根深蒂固，感性往往大於理性。

四是醫患關係。李雁指出，良好的醫患關係能幫患者樹立信心，與病魔和平共處。但國內醫患矛盾頻發，尤其在晚期癌症患者心理壓力很大時，如果對醫學不理解、對疾病不認識、對醫生不信任，會干擾整個治療過程，並影響最後的選擇。

五是抗癌藥。2013年，對治療一類晚期乳腺癌很有作用的T-DM1抗癌藥在美國上市，但直至今日國內仍缺乏。國外抗癌新葯真正進入我國一般需要3~5年，很多晚期癌症患者等不起，於是放棄治療。一些患者選擇海外就醫或找人代購藥物，既麻煩又有風險。

尊重患者的意願

北京大學首鋼醫院院長顧晉認為，在治療與維持、活著與病痛之間做出抉擇，要考慮三個因素。

首先是患者的選擇。很多家屬怕患者有心理壓力，故意隱瞞真實病情， 擅自決定是否治療、如何治療。數據顯示，放棄治療由患者本人提出的佔13.51%，由家屬提出的佔67.57%。實際上，患者本人才是自己生命的主宰。對大多數患者而言，尤其是教育程度較高的患者，家屬應嘗試委婉告知真實病情，徵求其真實意願。患者自主選擇治療，他會更積極地配合醫生，治療效果相對較好，哪怕放棄治療，也會做好心理準備，為人生划上圓滿的句號。

其次是醫學的選擇。李雁稱，有些晚期癌症通過規範治療可能治癒，如絨毛膜癌、睾丸生殖細胞腫瘤、惡性淋巴瘤等。大部分晚期癌症雖不能治癒，但通過有效治療，可延長患者生存期，改善生活質量。比如，腹腔惡性腫瘤腹膜轉移者，利用腫瘤細胞減滅術加腹腔熱灌注化療，總體生存期能延長60%，約17%的患者生存期可達到5年，甚至長期帶瘤生存。不過，療效受患者年齡、體質、心理等多方面影響。

很多腫瘤患者都可能遇到過一種矛盾的情況：不同醫生的治療方案差異很大，到底該聽誰的？張玉蛟表示，中國在晚期腫瘤治療上缺乏規範性，治療手段不是根據文獻總結出來的科學方法，因而醫生在治療方法上千差萬別。但在美國，醫生遵循統一的治療方針，思路上萬變不離其宗。針對不同患者提出個體化建議是應該的，但不應違背總體治療大綱。而中國在規範化治療上，還有一段路要走。李雁說，在這種情況下，患者應聽從腫瘤專科醫生的建議，而不是尋找非專科醫生或江湖大夫。

再次是家屬的選擇。郝純毅說，如果患者身體極度虛弱，甚至已神志不清，處於昏迷，家屬需要和醫生進行溝通，清楚地知道醫學治療能做到哪些，不能做到哪些？聽從醫生建議後，再綜合考慮經濟、患者及家庭等因素，做出決定。

顧晉表示，醫學是有限的，也是無奈的，當醫學做了能做的一切，仍無濟於事時，一味無效地治療和搶救，只會耗費有限的醫療資源，增加病人的痛苦和家屬的煎熬，最後兩敗俱傷、身心疲憊。有時，放棄也是醫學的一部分，尊重患者意願，讓他有尊嚴地離開，也是醫學的關懷。

提高生活質量是根本

積極治療也好，保守治療也罷，最根本的還是提高晚期癌症患者的生活質量。專家認為，以下四點不能忽視。

飲食。北京大學腫瘤醫院營養科主任方玉表示，晚期癌症患者最好在家監測、記錄目前的體重，以及1~3個月內的體重變化，併到醫院化驗血常規、血生化及C-反應蛋白、前白蛋白等指標，篩查營養風險。如需營養支持，醫院營養師會通過調整飲食軟硬、增加餐次、選擇健康及高營養密度食物，或採取口服營養補充、腸內或腸外營養支持來改善營養狀況。張玉蛟補充說，很多癌症患者認為，這也不能吃，那也不能吃，甚至相信「餓死癌細胞」的謬論，這些都毫無根據。在病情允許的情況下，晚期癌症患者應攝入充足的蛋白質和果蔬。

運動。一些癌症患者覺得自己體質虛弱，便很少出門、不愛運動，殊不知，這會加劇功能衰竭。建議能下床活動的患者常散步，鍛煉以舒適為宜，循序漸進，量力而行。長期卧床的患者，家屬應定時翻身拍背，協助患者維持舒適體位，避免同一部位長時間受壓，並盡量進行一些運動。

癌痛。對於癌痛，世界衛生組織指出，輕度疼痛可使用非麻醉性鎮痛葯，如阿司匹林、撲熱息痛等；中度疼痛使用弱阿片類藥物，如可待因；重度疼痛使用強阿片類鎮痛葯，如嗎啡。郝純毅說，科學、規範使用止痛藥，基本上能解決疼痛問題，同時輔以按摩、針灸、心理輔導等，也能緩解疼痛。

心態。患者不要總把自己當成病人，應儘可能保持正常的生活。如心理壓力較大，建議找個信賴的朋友，敞開心扉，把恐懼說出來，或用寫日記的形式，記錄日常點滴，每天鼓勵自己。家屬也要鼓勵、陪伴患者，及時了解他們的心情，幫助他們完成願望，樹立豁達的生死觀。▲

（採訪自：

美國安德森癌症中心胸部放療臨床主任 張玉蛟

北京大學首鋼醫院院長 顧 晉

北京大學腫瘤醫院肝膽外科主任 郝純毅

首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院腹膜腫瘤外科主任 李 雁

北京大學腫瘤醫院營養科主任 方 玉）