重症肌無力|一文讀懂重症肌無力,病因,臨床表現,治療及忠告

小的時候,我們總希望自己的父親是一個英雄,孔武有力,胸懷廣闊,不說智慧超群,但也可常與人談笑風生左右逢源,但是疾病卻可以讓原本幸福的家庭陷入困頓與沉思,孩子的童年缺少了父親的保護,父親的內心充滿了無奈自責,其中就連被稱為"宇宙之王"的霍金都曾備受折磨(霍金的病症為肌萎縮性脊髓側索硬化症,但有過重症肌無力的病史,希望了解).

我們不禁問道,這些苦難真的是隨機的嗎?有沒有一種方法去為一個人以時間空間各種事件為元素進行維度建模來得出某些不一樣結論至少來消弭病人哪怕一點點的恐慌呢?因果律下的世人,終究是要求個所以然的啊...本文的基調是微科普,希望能夠得到更多的傳播,這一篇是關於重症肌無力的分類,發病率,病因,治療,趨勢和一些對於患病者的忠告與治療,願你心生無畏,面向大海春暖花開!

綜述

重症肌無力是一種由於突觸後膜乙醯膽鹼受體受到自身免疫攻擊所引起的以虛弱及易疲勞為癥狀表現的骨骼肌疾病。在國外的研究，白種人的肌無力症和一種叫HLA-B8及DR3的組織抗原有關係，日本人是和DR9及DRw8有關，至於國內呢，根據台灣邱浩彰醫師在1987年的分析，四十歲以前發病的病人和HLA-Bw46與DR9有顯著相關，DR9和胸腺萎縮或增生有關，Bw46隻和胸腺增生有關。

國內的病人尤其是發病年齡較早的，和Bw46與DR9有明顯的相關，如果合併Bw46與DR9，以年輕發病以及眼肌型為主，這就是為什麽國內發病的年齡以及發病類型和國外不一樣的主因。 好複雜對吧？不管怎樣，大家知道肌無力症可能和免疫基因型態有關，而免疫基因型態可以決定發病類型就可以了。

重症肌無力的名稱讓人感覺到很厲害的樣子是因為一旦發病,就會導致食物哽咽或者呼吸衰竭,死亡率較高,所以被稱為重症肌無力,而隨著醫學的發展,重症肌無力也被改稱為"肌無力症"了,下圖為百度2016年6月份的關於重症肌無力的大搜索相關的數據,其中所示為群眾對於重症肌無力的關注點:

重症肌無力的分類

一些病人癥狀限於眼睛，這種我們叫做眼肌型肌無力症，但有些病人會出現其他肌肉無力的癥狀，例如吞嚥困難、講話變小聲或出現鼻音、下巴往下掉、四肢無力等，這種叫做全身型肌無力症，又稱為廣泛型肌無力。

此外有一位叫做Osserman的醫生把肌無力症依據臨床嚴重程度 分為五類：

• 眼肌型：病人眼肌受到侵犯，臨床上眼瞼下垂和複視。

• 全身性型：病情發展緩慢進行，先有眼肌型癥狀，逐漸發展而侵犯到全身骨骼肌和眼球肌肉，但是呼吸系統並不受到侵犯。

• 急性猛暴型：病情發展很快，先有眼球及骨骼肌無力，接著呼吸系統也受影響，發生肌無力危機。

• 晚發嚴重型：病的發展最先像第1,2型，大約二年後病情惡化，表現出第3型癥狀。

• 肌肉萎縮型：包括第2,3,4型病人，肌肉發生萎縮現象，但並不是因廢用所致成。

重症肌無力的分布與發病率

肌無力症發生的機率每個地方都不盡相同，在國外根據美國重症肌無力基金會統計，在美國的發生率大概是十萬分之十四，台灣根據新光醫院的統計，發生率差不多是十萬分之八，共約有兩千多名肌無力患者()，日本的發生率和台灣差不多。

肌無力症發病的年齡有兩個高峰期，20~30歲間以女性為主，而50~60歲間則是男性比較多，隨著平均壽命的延長，發病的年齡和男性患者的數目也有增加的趨勢，一般來說，男性患者比女性患者大概是1:2到2:3之間，而根據新光醫院及台大醫院的統計結果都發現，台灣的肌無力患者在發病年齡及疾病嚴重度都比國外為輕，這可能是因為免疫基因型態的表現不一樣的緣故吧。

該病廣泛分布於世界各地，在美國該病作為原發病因導致每年每100萬人中1.5人死亡。如果包括輔助因素或併發症，總病死率為2~2.5/100萬。 這看來是估計重症肌無力實際發病率最可靠的方法，先前每1600人有1人發病的估計可能高估了重症肌無力的發病率。白種人與非白種人以及不同民族的人群之間發病率並無明顯區別。女性病人病死率略高於男性。美國9個地理區域的各年齡段的死亡率沒有明顯區別。因此，重症肌無力在美國近乎均勻分布，在世界範圍內也近乎均勻分布。

重症肌無力的城市、農村發病率無明顯差異，在美國進行的一項對675例死於重症肌無力病人的年齡特異病死率分析顯示，90%的病死病例大於15歲。就該人群而言，35歲之前的年齡特異病死率不到百萬分之 一，之後到75歲時該病病死率穩步上升。由於女性發病率高峰出現在15 ~24歲，而男性高峰出現在40~60歲，該病發病率呈雙峰分布。如果將各年齡段一起考慮，該病的性別比大概接近1。在美國、加拿大、英格蘭、挪威及冰島進行的一項近10年的回顧調查獲得的發病數據表明，肌無力的發病率可能0.2~0,5/10萬，患病率為3~6/10萬，換句話說，患病率是發病率的10倍。

重症肌無力的病因學與免疫學

診斷重症肌無力最有力的證據是病人由於免疫系統功能紊亂，產生針對自身肌肉神經終板突觸後膜乙醯膽鹼受體的自體抗體。診斷依據有臨床表現、實驗室檢查、血清學檢查以及診斷性治療等。證明重症肌無力是自身免疫性疾病的臨床證據基於肌無力與疫苗注射、蚊蟲叮咬、感染及創傷的聯繫，及其與其他自身免疫性疾病如甲狀腺功能減退、系統性紅斑狼瘡和多發性肌炎之間的關聯。

重症肌無力病人的多項異常實驗室檢査結果都顯示為免疫系統功能異常。其中包括血清學異常、某些類型病人人類白細胞抗原(HLA-B8) 特徵性的升高、胸腺及骨骼肌的組織學異常以白細胞對促細胞分裂劑的異常反應。大約18%的單純重症肌無力病人，以及大約54%的胸腺瘤（一種自胸腺組織衍生的腫瘤）合併重症肌無力病人抗橫紋肌抗體呈陽性。11%的單純重症肌無力病人以及所有胸腺瘤合併重症肌無力病人抗橫紋肌抗體呈陽性。

對於重症肌無力病人而言，也許最重要的血清學檢查是抗乙醯膽鹼受體的IgG抗體。臨床診斷為重症肌無力的病人中大約有70%~95%該抗體檢測結果為陽性，這也是該病出現虛弱和易疲勞癥狀的原因。如果能夠使動物對乙醯膽鹼受體產生免疫反應，那麼動物很容易出現重症肌無力。實驗性重症肌無力通常在對受體產生免疫反應2~3周內出現，並具人類重症肌無力的所有特徵。對免疫系統的操作都會引起重症肌無力病情的這一變化，從而證實了該病為自身免疫源性疾病。胸腺切除術以及環磷醯胺、潑尼松和血漿置換等能夠在一定程度上減低過強的自身免疫反應，是具有一定效果的治療手段.(下文有摘自丁香園的更為詳細的資料)

重症肌無力的臨床表現

重症肌無力最主要的臨床表現是骨骼肌虛弱無力，運動時加重，休息時緩解。沒有上述癥狀則不能診斷重症肌無力。伴有易疲勞的虛弱感是貫穿本病唯一穩定的癥狀，其他癥狀都可能會出現變化。

例如，虛弱通常在下午及晚上加劇，不過也有部分病人在早晨起床時會感覺更虛弱。通常由腦神經控制的肌肉最先受到影響，受到的影響也最為嚴重，會相應地引起複視、眼肌麻痹、吞咽困難、發聲困難、呼吸困難以及表情困難等癥狀。本病也可影響上下肢體的近端肌肉。在一些較為罕見的病例中，近端肢體肌肉的虛弱最先出現。病人肌肉受累並可呈對稱性，但通常不具有對稱性，主要患側的腿和手臂會比非主要患側的腿和手臂更無力。

重症肌無力也可表現為單一肌肉如單側眼球上斜肌或外直肌的虛弱——或僅有一種主訴——如由下頜下垂導致無法閉嘴。也可能表現為與神經肌肉系統無關的癥狀——如由於睡眠時不能完全閉眼而引起暴露性角膜炎，從而導致眼灼痛，或是由於睡眠時張呼吸導致醒來時喉晚干痛。該病的發生不受年齡或性別的限制，病情輕重不一，癥狀輕者僅僅是不能閉眼（眼型），為非進行性疾病，癥狀重者表現為發生於老年男性的急性重症肌無力，可迅速致死。

重症肌無力的診斷與病理學

任何兩個重症肌無力病人的癥狀和體征都不盡相同。該病的典型表現——雙側臉顛下垂，疲勞，很難完成笑、吞咽和說話等動作——很容易識別。可以由神經肌接點的電傳導障礙、病人對抗膽喊醋醸藥物的反應以及病人血液中抗乙銑膽喊受體抗體的存在來明確其臨床診斷。病人共有的病理髮現為突觸後受體遭到破壞，突觸後膜結構簡單化，突觸間隙變寬以及乙酷膽減受體數目減少、功能減退等。重症肌無力病人還會出現胸腺的病理改變。大約有 80%的病人存在生髮中心、胸腺增生，大約10%的病人有胸腺腫瘤、胸腺瘤。

重症肌無力的治療 -- 摘之丁香園

• 1. 胸腺治療

• 胸腺切除：可去除患者自身免疫反應的始動抗原，減少參與自體免疫反應的T細胞、B細胞和細胞因子。適用於伴有胸腺肥大和高AChR抗體效價者；伴胸腺瘤的各型重症肌無力患者；年輕女性全身型MG患者；對抗膽鹼酯酶葯治療反應不滿意者。約70%的患者術後癥狀緩解或治癒。

• 胸腺放射治療：對不適於做胸腺切除者可行胸腺深部60Co放射治療。

• 2. 藥物治療

• 膽鹼酯酶抑製劑：通過抑制膽鹼酯酶，抑制ACh的水解，改善神經-肌肉接頭間的傳遞，增加肌力。應從小劑量開始，逐步加量，以能維持日常起居為宜。

• 溴吡斯的明（pyridostigmine bromide）：成人每次口服60~120mg，3~4次/日。應在飯前30~40分鐘服用，口服2小時達高峰，作用時間為6~8小時，作用溫和、平穩，不良反應小。

• 溴新斯的明（neostigmine bromide）：成人每次口服15~30mg，3~4次/日。可在餐前15~30分鐘服用，釋放快，30~60分鐘達高峰，作用時間為3~4小時，不良反應為毒蕈鹼樣反應，可用阿托品對抗。

• 輔助葯如氯化鉀、麻黃鹼可加強膽鹼酯酶抑製劑的作用。

• 腎上腺皮質激素：可抑制自身免疫反應，減少AChR抗體的生成，增加突觸前膜ACh的釋放量及促使運動終板再生和修復，改善神經-肌肉接頭的傳遞功能。適用於各種類型的MG。

• 衝擊療法：適用於住院危重病例、已用氣管插管或呼吸機者。甲潑尼龍（methylprednisolone，MPL）1000mg靜脈滴注。1次/日，連用3~5日，隨後地塞米松10~20mg靜脈滴注，1次/日，連用7~10日。臨床癥狀穩定改善後，停用地塞米松，改為潑尼松60~100mg隔日頓服。當癥狀基本消失後，逐漸減量至5~15mg長期維持，至少1年以上。若病情波動，則需隨時調整劑量。也可一開始就口服潑尼松每天60~80mg，兩周後癥狀逐漸緩解，常於數月後療效達高峰，然後逐漸減量。大劑量類固醇激素治療初期可使病情加重，甚至出現危象，應予注意。

• 小劑量遞增法：從小劑量開始，隔日每晨頓服潑尼松20mg.每周遞增10mg，直至隔日每晨頓服60~80mg，待癥狀穩定改善4~5日後，逐漸減量至隔日5~15mg維持數年。此法可避免用藥初期病情加重。

• 長期應用激素者應注意激素的不良反應如：胃潰瘍出血、血糖升高、庫欣綜合征、股骨頭壞死、骨質疏鬆等。

• 免疫抑製劑：適用於對腎上腺糖皮質激素療效不佳或不能耐受，或因有高血壓、糖尿病、潰瘍病而不能用腎上腺糖皮質激素者。應注意藥物不良反應如：周圍血白細胞、血小板減少，脫髮，胃腸道反應，出血性膀胱炎，肝、腎功能受損等。

• 環磷醯胺：成人口服每次50mg，2~3次/日，或200mg，每周2~3次靜脈注射。兒童口服3~5mg/（kg·d）。

• 硫唑嘌呤：口服每次25~100mg，2次/日，用於類固醇激素治療不佳者。

• 環孢素A（cyclosporine A）：對細胞免疫和體液免疫均有抑制作用，減少AChR抗體生成。口服6mg/（kg·d），療程12個月。不良反應有腎小球局部缺血壞死、噁心、心悸等。

• 禁用和慎用藥物：氨基糖苷類抗生素、新黴素、多粘菌素、巴龍黴素等可加重神經一肌肉接頭傳遞障礙；奎寧、奎尼丁等藥物可以降低肌膜興奮性；另外嗎啡、安定、苯巴比妥、苯妥英鈉、普萘洛爾等藥物也應禁用或慎用。

• 3. 血漿置換

• 通過正常人血漿或血漿代用品置換患者血漿，能清除MG患者血漿中AChR抗體、補體及免疫複合物。每次交換量為2000ml左右，每周1~3次，連用3~8次。起效快，但療效持續時問短，僅維持1周至2個月，隨抗體水平增高而癥狀複發且不良反應大，僅適用於危象和難治性重症肌無力。

• 4. 大劑量靜脈注射免疫球蛋白

• 外源性IgG可以干擾AChR抗體與AChR的結合從而保護AChR不被抗體阻斷。IgG 0.4g/（kg.d）靜脈滴注，5日為一療程，作為輔助治療緩解病情。

• 5. 危象的處理

• 危象指MG患者在某種因素作用下突然發生嚴重呼吸困難，甚至危及生命。須緊急搶救。危象分三種類型：

• 肌無力危象（myasthenic crisis）：為最常見的危象，疾病本身發展所致，多由於抗膽鹼酯酶藥量不足。如注射依酚氯銨或新斯的明後癥狀減輕則可診斷。

• 膽鹼能危象（cholinergic crisis）：非常少見，由於抗膽鹼酯酶藥物過量引起，患者肌無力加重，並且出現明顯膽鹼酯酶抑製劑的不良反應如肌束顫動及毒蕈鹼樣反應。可靜脈注射依酚氯銨2mg，如癥狀加重則應立即停用抗肌鹼酯酶藥物，待藥物排除後可重新調整劑量。

• 反拗危象（brittle crisis）：由於對抗膽鹼酯酶藥物不敏感而出現嚴重的呼吸困難，騰喜龍試驗無反應，此時應停止抗膽鹼酯酶葯，對作氣管插管或切開的患者可採用大劑量類固醇激素治療，待運動終板功能恢復後再重新調整抗膽鹼酯酶藥物劑量。

• 危象是重症肌無力患者最危急的狀態，病死率曾為15.4%~50%，隨治療進展病死率已明顯下降。不論何種危象，均應注意確保呼吸道通暢，當經早期處理病情無好轉時，應立即進行氣管插管或氣管切開，應用人工呼吸器輔助呼吸；停用抗膽鹼酯酶藥物以減少氣管內的分泌物；選用有效、足量和對神經-肌肉接頭無阻滯作用的抗生素積極控制肺部感染；給予靜脈藥物治療如皮質類固醇激素或大劑量兩種球蛋白；必要時採用血漿置換。

重症肌無力的研究趨勢和最新動向

• 重症肌無力相關抗體的研究進展 - 井峰 - 《 中國神經免疫學和神經病學雜誌 》 - 2014, 21(2)

• 預測眼肌型重症肌無力預後的臨床評分方法 - 王莉莉 謝琰臣 賀茂林 - 《 中國神經精神疾病雜誌 》 - 2014, (2)

• 單純累及延髓肌重症肌無力患者的呼吸阻抗與呼吸肌力損害的相關性分析 - 周怡 田芳芳 李小鳳 - 《 中國現代醫學雜誌 》 - 2014, 24(31)

• Graves眼病伴眼肌型重症肌無力 - 呂婷 彭海 - 《 中國神經精神疾病雜誌 》 - 2014, (2)

• 胸腔鏡與胸骨正中劈開胸腺擴大切除術治療非胸腺瘤重症肌無力的Meta分析 - 劉太省 王武軍 劉路浩 鄺海能 庄賢勉 盧笛 吳華 - 《 實用醫學雜誌 》 - 2014, (5)

• 眼肌型重症肌無力向全身型轉化的預後因素 - 景筠 張曉君 於磊 陳瑞玲 秦寧寧 馬山 - 《 中華神經科雜誌 》 - 2014, 47(1)

• 重症肌無力相關致病抗體及藥物治療研究新進展 - 張付良 - 《 中風與神經疾病雜誌 》 - 2014, 31(7)

• 伴其他自身免疫性疾病的重症肌無力臨床特點分析 - 王莉莉 張運 賀茂林 許賢豪 - 《 中國現代神經疾病雜誌 》 - 2014, 14(10)

• 胸腔鏡胸腺擴大切除治療非胸腺瘤性重症肌無力 - 蘇雷 支修益 張毅 許慶生 劉寶東 陳東紅 胡牧 劉磊 錢坤 李元博 - 《 中國微創外科雜誌 》 - 2014, (4)

• 血清白球蛋白比值在評估重症肌無力患者病情嚴重程度及預後中的價值 - 楊德壕 蘇中錢 陳穎 陳志博 丁張納 翁益雲 李佳 厲向 童秋玲 - 《 中華醫學雜誌 》 - 2016, 96(9)

對重症肌無力患者的忠告

如果有服用類固醇藥物，必須注意類固醇的副作用，比如食慾大增，體重增加、噁心嘔吐、下痢、腹鳴、腹痛，有的甚至會出現低血鉀、低血鈣、高血糖等。

因此服用類固醇的病人若出現上述情形的，飲食調配應注意下列幾點：

• 1. 應維持理想體重,切忌太胖或太瘦。

• 2. 定期測量體重，並作記錄比較，以作好體重控制。

• 3. 維持均衡的營養，每日以三至四餐為主。

• 4. 每餐飲食應依照計劃的份量按時吃，千萬不可大吃大喝，任意增加份量，或減少份量。

• 5. 進食時宜細嚼慢嚥，延長進食時間，較不易食入過量食物。

• 6. 發生低血鈣時，應選擇含鈣質較高的食物。食物中以牛奶內所含的 鈣質較高，且較易吸收，故每日應飲用一至二杯低脂鮮乳以補充鈣質的不足。另外可儘量選用糙米，全麥麵包等全榖食品，黃豆、豆腐、豆乾等豆製品類，以及小魚乾，帶殼海產：蝦米，牡蠣、蛤蜊等，此類食物鈣質含量也很豐富。

• 7. 肥胖的患者，應注意體重控制。除正常飲食量外，飢餓時宜選擇體積大，熱量低，又有飽足感的食物。 例如蕃茄，燙青菜、不含糖的洋菜製品、開水、茶等等。

• 8. 如果有低血鉀的情形時，應多攝取含鉀高的食物。如水果方面，香蕉，柳丁，芭樂、硬柿、 釋迦及各種果汁等；青菜類:以深綠色蔬菜含鉀量較高，但應避免過度烹調造成鉀的流失， 一般以空心菜、菠 菜、莧菜、紅鳳菜等較具代表性；湯汁類:雞精、牛肉精、肉湯、 速食湯等雖含高量鉀離子，但因其中所含的油脂成分高，吃多了易造成肥胖及引發其它慢性病， 應酌量攝取或去油後食用較佳。

• 9. 當出現血糖過高時，應忌吃甜食製品，如糖果、蛋糕、小西點、汽水、加糖的罐頭、 精緻點心等加糖的食物避免，此時最好能請醫院營養師為您作個別的飲食計畫。

• 10. 若是未出現服用藥物產生之副作用時，仍應以維持均衡的飲食為主，即使出現低 血鉀、低血鈣、高血糖的癥狀，亦應適量選擇高鈣、高鉀、低糖的食品；才不致造成其它營養素攝入過多或多少

同時在治療肌無力症時，還要注意，典型的肌無力症常與甲狀腺疾患一起發生，甲狀腺機能亢進會使肌無力症的無力狀態加重，但治療時大力丸的藥量不必增加。

甲狀腺功能低下會使肌無力的癥狀加重，但甲狀腺機能經過矯正後，肌無力的癥狀也會跟著好轉。

如果發生肌無力危象（眼皮下垂特別厲害、肌肉無力、呼吸及吞嚥困難）或抗膽礆激素危機（感到口乾舌燥、心跳加速、視力模糊、臉紅、意識障礙、噁心、嘔吐）的情況，要立刻到醫院求診.

注:

本文圖表及部分資料來自:

• 台灣肌無力症關懷協會 - 組織手冊

• 劍橋世界人類疾病史 - 書籍

• 萬方資料庫 - 論文資料庫

• 百度指數 - 在線搜索工具

• 丁香園 - 知識庫

• 重症肌無力診斷和治療中國專家共識 - 論文

• 我國南方1520例重症肌無力患者的臨床特點 - 論文

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