四大穿刺操作步驟及注意事項

胸腔穿刺術

適應症：

1、診斷性穿刺，以檢查胸腔積液的性質。

2、抽液（氣）以減輕對肺組織的壓迫。

3、胸腔內注射給葯。

禁忌症：

1、體質衰弱、病情危重，難以耐受操作者。

2、出血傾向、應用抗凝劑、出血時間延長或凝血機制障礙者。

3、穿刺部位皮膚感染或帶狀皰疹病人，待感染控制後再實施操作。

4、血小板計數<50×109 /L者。

穿刺點：

1、一般常取肩胛下角線第7-8肋間，腋後線第7肋間，腋中線第6-7肋間，腋前線第5肋間；

2、胸腔積液，穿刺點選在胸部叩診音實音最明顯的部位，並在B超定位後進行穿刺；

3、包裹性積液應在超聲波定位後進行穿刺；如為氣胸，穿刺點選在鎖骨中線第2肋間或腋中線4-5肋間。

操作步驟：

1.病人取坐位面向椅背，兩前臂置於椅背上，前額伏於前臂，自然呼吸。卧床者可取半坐位，患側前臂上舉抱於枕部。

2.穿刺點可行超聲波定位，或選在胸部叩實音最明顯部位進行。

3.戴無菌手套，常規消毒皮膚，覆蓋無菌洞巾。

4.選下一肋骨的上緣為穿刺點，用2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出現皮膚橘皮樣皮丘改變，然後自皮至胸膜層進行逐次麻醉。

5.術者以左手指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在局麻部位緩緩刺人，當針鋒抵抗感突然消失時，表明已穿入胸膜腔。助手用止血鉗協助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。穿刺針可應用三通穿刺針或較粗的長針後接膠皮管，穿刺前應關閉三通針，先將膠皮管用止血鉗夾住，然後進行穿刺。穿人胸膜腔後再轉動三通活栓使其與外界相通，或鬆開膠皮管止血鉗，抽取胸腔積液。

6.抽液結束後拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，膠布固定。

注意事項：

1、術前應向患者說明穿刺目的，簽知情同意書後實施。

2、術前應常規進行叩診，確定穿刺點無誤後實施操作。

3、應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔內臟器。

4、嚴格無菌操作。

5、操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。

6、應由肋骨上緣進針，避免損傷肋間血管和神經，抽液過程中常規固定穿刺針，避免針頭擺動損傷肺組織。

7、一次抽液不應過多、過快。首次不超過600ml，以後每次不超過1000ml。氣胸時一次抽氣不超過1000ml。診斷性穿刺50-100ml液體即可。

8、操作中應叮囑患者避免深呼吸和咳嗽，密切觀察患者的反應，如患者有不適，不能堅持者，應停止抽液，拔除穿刺針。

腹膜腔穿刺術

適應症：

1、抽液作化驗和病理檢查，以協助診斷。

2、大量腹水引起嚴重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。

3、腹腔內注射藥物或擬行腹水回輸者。

4、進行診斷性穿刺，以明確腹腔內有無積液、積膿、積血。

禁忌症：

1、有明顯出血傾向。

2、因既往手術或炎症腹腔內有廣泛粘連者。

3、躁動、不能合作或肝昏迷先兆。

4、表明皮膚異常。

穿刺點選擇：

1、臍和髂前上棘間連線中外1/3的交點為穿刺點，放腹水時通常選用左側穿刺點（最常用）。（不易損傷腹壁動脈）

2、臍和恥骨聯合連線的中點上方1cm，偏左或右1.5cm處。（無重要器官且易癒合）

3、少量腹水患者取側卧位，臍水平線與腋前線或腋中線的交點。（常用於診斷性穿刺）

4、少量或包裹性積液，需在B超指導下定位穿刺。

操作步驟：

1．先囑患者排空尿液，以免穿刺時損傷膀胱。

2．體檢：放液前應測量腹圍、脈搏、血壓，以觀察病情變化。術前並行腹部體格檢查，叩診移動性濁音，已確認有腹水。

3．體位：扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左側卧位。

4．穿刺點的選擇：常須B超指導下定位穿刺。定位後需用龍膽紫標記。

5．消毒：將穿刺部位常規消毒，消毒2次，範圍為以穿刺點為中心的直徑15cm，第二次的消毒範圍不要超越第一次的範圍 ；帶無菌手套，鋪消毒洞巾。

6．麻醉：自皮膚至腹膜壁層用2％利多卡因逐層做局部浸潤麻醉。先在皮下打皮丘（直徑5～10mm），再沿皮下，肌肉、腹膜等逐層麻醉。麻醉的重點在於皮膚與腹膜的麻醉。

7．穿刺：術者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經麻醉路徑逐步刺入腹壁，待感到針尖抵抗突然消失時，表示針尖已穿過腹膜壁層，即可抽取和引流腹水。診斷性穿刺可直接用無菌的20ml或50ml注射器和7號針尖進行穿刺。大量放液時可用針尾連接橡皮管的8號或9

號針頭，助手用消毒血管鉗固定針尖並夾持橡皮管（一次性腹穿包的橡皮管末端帶有夾子，可代替止血鉗來夾持橡皮管）。患者腹水量大，腹壓高時，應採取移行進針的方法（皮膚與腹膜的穿刺點不在同一直線上）。

8．放腹水的速度和量：放腹水的速度不應該過快，以防腹壓驟然降低，內臟血管擴張而發生血壓下降甚至休克等現象。一般每次放腹水的量不超過3000～6000ml；肝硬化病人第一次放腹水不要超過3000ml。

9．標本的收集：置腹水於消毒試管中以備作檢驗用（抽取的第一管液體應該捨棄，不用作送檢）。

10．穿刺後穿刺點的處理：放液結束後拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，並用腹帶將腹部包紮，如遇穿刺孔繼續有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或塗上火棉膠封閉。

注意事項：

1、嚴格遵守無菌操作規程。

2、術中及術後密切觀察病人，如出現面色蒼白、出汗、脈速，或訴頭暈、心悸、噁心等，應停止抽液，並作相應處理。

3、抽液不宜過快、過多，一次不宜超過3000ml。多放可誘發肝性腦病和電解質紊亂。

4、在放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或變換體位

腰椎穿刺術

適應症：

1、採集腦脊液檢查以明確診斷。

2、測定顱內壓及進行腦脊液動力學檢查，了解蛛網膜下腔有否阻塞等。

3、治療作用，包括椎管內注射藥物如抗生素、抗癌藥、麻醉劑等。

禁忌症：

1、顱內壓增高有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，尤其疑有後顱窩佔位性病變者。

2、休克，衰竭或瀕危狀態的患者。

3、穿刺部位或附近有感染者。

4、凝血障礙，有出血傾向，血小板低於20×109/L。

穿刺點：

通常以髂後上棘連線與後正中線的交會處為穿刺點，此處，相當於第3－4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。

操作步驟：

1.向病人解釋穿刺目的及注意事項，消除緊張、恐懼心理、取得配合，囑排尿。

2.病人側卧硬板床上，取去枕頭，背部齊床沿，鋪好橡皮巾、治療巾，頭向胸前彎曲，雙手抱膝，雙膝向腹部彎曲，腰背盡量向後弓起，使用使椎間隙增寬，有利穿刺。

3.穿刺時協助病人固定姿勢，避免移動以防針頭折斷，兒童尤為重要。

4.穿刺部位一般取3～4腰椎間隙、兩側髂脊連線的脊棘線為第3腰椎間隙。

5.穿刺部位嚴格消毒，術者戴無菌手套，鋪洞巾，以2%普魯卡因作局部浸潤麻醉。

6.術者持腰椎穿刺針（套上針芯），沿腰椎間隙垂直進針，推進4～6cm深度時，或感到阻力突然消失，表明針頭已進入脊膜腔。拔出針芯，腦脊液自動流出，此時讓病人全身放鬆，平靜呼吸，雙下肢和頭部略伸展，接上壓力管，可見液面緩緩上升，到一定平面後可見液平面隨呼吸而波動，此讀數為腦脊液壓力；如壓力明顯增高，針芯則不能完全拔出，使腦脊液緩慢滴出，以防腦疝形成。

7.穿刺過程，注意觀察病人意識、瞳孔、脈搏、呼吸的改變，若病情突變，應立即報告醫生停止操作，並協助搶救。

8.需要了解蛛網膜下腔有無阻塞，可作動力試驗（亦稱壓頸試驗）。即於測定初壓後壓迫病人一側頸靜脈１０秒，進行觀察判斷。

Ａ、若腦脊液壓力於壓頸後立即上升至原來水平１倍，解除壓迫後，在２０秒內迅速下降至原來水平，表明蛛網膜下腔無阻塞。

Ｂ、若腦脊液壓力於壓頸後不上升，表明蛛網膜下腔完全阻塞。

Ｃ、若腦脊液壓力於壓頸後緩慢上升，解除壓迫後又緩慢下降或不下降，表明蛛網膜下腔有不完全阻塞。

9.接取腦脊液3～5ml於無菌試管中送檢。需作細菌培養，應將無菌試管口經過酒精火焰滅菌，接取腦脊液，然後管口及棉塞再通過酒精燈火焰滅菌後蓋上棉塞。如需作鞘內注射時將藥液緩慢注入。

10.術畢套入針芯，拔出腰椎穿刺針，針孔以碘酒消毒，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，1周內勿沾濕穿刺處。

11.清理床單及用物，記錄腦脊液量、顏色、性質，將採集標本立即送化驗。

注意事項：

1、嚴格掌握禁忌症，凡疑有顱內高壓者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。有休克、衰竭或瀕危狀態以及局部皮膚有炎症、顱後窩有佔位性病變者均列為禁忌。

2、穿刺時患者如出現呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，立即停止操作，並作相應處理。

3、鞘內給葯時，應先放出等量腦脊液，然後再用等量藥液注入（置換）。

4、嚴格遵守無菌操作規程，操作時動作應輕巧，用力要適當。

5、腦脊液三管實驗：1、細菌學檢測；2、生化及免疫檢測；3、細胞計數；

6.術後囑患者去枕卧位6小時。

骨髓穿刺術

適應症：

1、各類血液病的診斷和全身腫瘤性疾病是否有骨髓侵犯或轉移。

2、原因不明的肝、脾、淋巴結腫大及某些發熱原因未明者。

3、某些傳染病或寄生蟲病需要骨髓細菌培養或塗片尋找病原體，如傷寒桿菌的骨髓培養及骨髓塗片尋找瘧原蟲和利朵小體。

4、診斷某些代謝性疾病，如高雪（Gaucher）病，只有骨髓找到Gaucher氏細胞，才能最後確定診斷。

5、觀察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治療反應和判斷預後。

禁忌症：

1、血友病及有嚴重凝血功能障礙者，當骨髓檢查並非唯一確診手段時，則不宜進行此種檢查，以免引起局部嚴重遲髮型出血。

2、骨髓穿刺局部皮膚有感染者。

3、身體功能較差，難以耐受穿刺者；

穿刺點：

1、髂後上棘穿刺點：位於腰5和骶1水平旁開約3cm處一圓鈍的突起處，此處穿刺容易成功，而且安全，是最常用的穿刺點。

2、髂前上棘穿刺點：位於髂前上棘後1~2cm較平的骨面，此處易於固定，操作方便，無危險性，但骨髓成分次於髂後上棘，也不如髂後上棘容易成功。

3、胸骨穿刺點：位於第二肋間隙胸骨體的中線部位，此處骨髓液含量豐富，當其他部位穿刺失敗或不仍不能明確診斷時，需做胸骨穿刺。

4、腰椎棘突變位點：位於腰椎棘突突變處。

操作步驟：

以髂後上嵴為例

1.體位患者取側卧位，雙腿屈向胸前，使腰骶部向後突出，易於觸到髂後上棘。

2.局部皮膚常規消毒，鋪無菌洞巾，用1～2％普魯卡因局部浸潤麻醉達骨膜。

3.左手固定局部皮膚，右手持穿刺針，在選擇穿刺點與背部垂直方向刺入抵達骨膜後，左右旋轉式鑽入，通過骨皮質，達骨髓腔時突感空松，再時針1cm，針頭即可固定不動。

4.取出針芯，接10ml乾燥注射器，緩緩用力抽吸，當血液一出現於針管時立即停止抽吸，此時抽得的骨髓量約0.2ml，過多則混進血稀釋，若行骨髓培養，則需抽取5～10ml。

5.拔下注射器及穿刺，迅速將骨髓液注至玻片上，供推片制標本。局部碘酒消毒，並蓋紗布，壓迫1～2分鐘，以膠布固定。

注意事項：

1、術前應作出、凝血時間檢查，有出血傾向者於操作時應特別注意，對血友病人禁止做骨髓穿刺。

2、注意注射器與穿刺針必須乾燥，以免發生溶血。

3、穿刺針頭進入骨質後避免擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛， 以防穿透內側骨板。

4、抽吸液量如為做細胞形態學檢查則不宜超過0.2ml,否則會導致骨髓液稀釋，影響增生度的判斷、細胞計數及分類的結果。如做細菌培養，應首先抽吸供形態學檢查標本，再抽吸1-2ml。

5、骨髓取出後應立即塗片，否則會很快發生凝固，使塗片失敗。