2018年臨床醫師實踐技能第二站：體格檢查要點匯總

實踐技能考試第二站中的內容

體格檢查要點匯總問答整理如下，

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一、眼部檢查

1．那些顱神經損害可以導致瞳孔對光反射異常？

答：視神經、動眼神經損害可以導致瞳孔對光反射異常。

2．結膜的變化見於何種疾病：

答：結膜蒼白見於貧血；結膜充血多見於結膜炎症；有濾泡形成呈丘狀常見於沙眼；球結膜水腫多見於肺性腦病、顱內壓增高。

3.瞳孔直徑正常值是多少？瞳孔縮小常見於那些臨床病症？

答：瞳孔直徑正常值3~4mm，瞳孔縮小常見於有機磷農藥中毒、虹膜炎症、嗎啡等藥物反應。

二、口咽部檢查

1.扁桃體增大如何分度？

答：一般分為三度：不超過咽齶弓者為Ⅰ度：超過咽齶弓者為Ⅱ度。達到或超過咽後壁中線者為Ⅲ度。

2.鏡面舌見於何疾病？

答：惡性貧血、缺鐵性貧血和慢性萎縮性胃炎。

三、甲狀腺檢查

1.甲狀腺腫大分幾度？

答：一般甲狀腺腫大分三度，輕度腫大：頸部看不到，但觸診可以摸到甲狀腺；中度腫大：頸部可以看到腫大的甲狀腺，而且觸診可以摸到腫大的輪廓，但甲狀腺沒有超過胸鎖乳突肌的後緣；重度腫大：視診和觸診都可以發現甲狀腺腫大，甲狀腺超過了胸鎖乳突肌的後緣。

2.典型甲狀腺功能亢進患者作甲狀腺觸診會有什麼發現？

答：觸及甲狀腺腫大，有時觸及到結節、震顫。

3.甲狀腺聽診可聞見靜脈性雜音考慮什麼？

答：嗡鳴音，見於甲亢。動脈雜音見於瀰漫性甲狀腺腫伴功能亢進

四、氣管檢查

1. 氣管位置偏移見於何種疾病？

答：大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側甲狀腺腫大可將氣管推向健側，而肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側。

2.氣管右側偏移見哪種病

答：左側：積液、肺氣腫、腫瘤

右側：肺不張、肺硬化

五、全身狀態

1．稽留熱常見於哪些疾病？

答：稽留熱是指患者體溫維持在39~40℃以上的高水平達數天或數周，24小時內體溫波動範圍不超過1℃，常見於大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。

六、皮膚

1. 瘀點、紫癜、瘀斑如何區別？

答：皮下出血根據其直徑大小及伴隨情況可分為以下幾種：小於2mm稱為瘀點，3～5mm稱為紫癜，大於5mm的稱為瘀斑。

2.較小的瘀點與紅色的皮疹的鑒別

受壓是否褪色

皮疹受壓時 一般可褪色或消失

瘀點和小紅痣受壓後 不褪色。

3.如何判斷皮膚彈性?多見於什麼病?

答：取手背或上臂內側皮膚，用食指和拇指捏起。正常人鬆手後迅速恢復平整。而彈性減退時，恢復減 慢，鑒於老年人、消耗性疾病和嚴重脫水。

4.勺狀甲見於什麼病？

答：缺鐵性貧血和缺氧

七、淋巴結

1.頸部淋巴結腫大破潰常見於什麼疾病？

答：淋巴結核、腫瘤轉移、淋巴瘤。

2.腹股溝和滑車上淋巴結腫大常見於什麼疾病？

答：腹股溝淋巴結腫大常見於淋病、梅毒、盆腔腫瘤。滑車上淋巴結腫大常見於非霍奇金淋巴瘤。

八、胸部視診

1.描述異常胸廓的特點。

答：（1）扁平胸：呈扁平狀，前後徑不及左右徑的一半。見於肺結核。

（2） 桶狀胸：前後徑：左右徑≥1，肋間隙增寬且飽滿。腹上角增大，見於肺氣腫。

（3）佝僂病胸：包括佝僂病串珠、漏斗胸、雞胸。

（4）脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、後凸或側凸嚴重者均可導致胸廓兩側不對稱，肋間隙增寬或變窄。

2. 「三凹征」常見於什麼疾病？

答：「三凹症」是指呼吸極度困難，輔助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都強力運動以輔助呼吸活動，此時雖企圖以擴張胸廓來增加吸氣量，但因肺部氣體吸入困 難，不能擴張，致使在吸氣時可見胸骨上窩、兩側鎖骨上窩以及下部肋間隙均顯凹陷，故稱「三凹症」。此時亦可伴有乾咳及高調吸氣性喉鳴。常見於喉部、氣管、 大支氣管的狹窄和阻塞。

九、胸部觸診

1.胸廓擴張度異常改變的臨床意義。

答：（1）一側胸廓動度受限 見於一側胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。

（2）兩側的胸廓擴張度均減弱 見於老年人和肺氣腫患者。

2. 觸覺語顫增強的臨床意義。

答：(1)肺組織炎性實變 如肺炎、肺梗死、重症肺結核等。

(2)壓迫性肺不張(如胸水引起的肺不張)由於支氣管通暢，所以語顫增強。

(3)靠近胸壁的肺組織有大空洞時，常見於結核空洞、肺膿腫等疾病。

3. 觸覺語顫減弱或消失的臨床意義。

答;(1)胸膜肥厚、大量氣胸和胸腔積液。

(2)肺泡內含氣過多，如肺氣腫。

(3)支氣管阻塞，如阻塞性肺不張。

(4)胸壁皮下氣腫。

4.胸膜摩擦感檢查的成因？何處最清晰？臨床意義如何？

答：胸膜炎症時，滲出的纖維蛋白於臟、壁層胸膜沉積，使胸膜表面粗糙，呼吸時兩層胸膜相互摩擦，觸診時可感覺到如皮革摩擦的感覺，稱為胸膜摩擦感。該體征在患側的腋中線、腋下部最為清晰。可見於結核性胸膜炎、肺炎、肺梗死、尿毒症等。當出現胸腔積液時，兩層胸膜分離，胸膜摩擦感消失。在積液吸收過程中摩擦感可再次出現。

十、胸部叩診

1.肺下界移動度減小見於那種疾病？

答：正常人肺下界移動範圍為6～8cm。減小見於肺實質和肺間質病變，以及胸腔積液和胸膜粘連。

2.何謂胸部異常叩診音？臨床意義何在？

答：正常肺的清音區如果出現濁音、實音、過清音或鼓音時，為異常叩診音。常提示肺、胸膜、膈或胸壁有病變。

3.敘述正常胸部叩診音分布情況

答：正常肺部為清音，心肺和重疊處為濁音，肝、心臟部位是實音

十一、胸部聽診

1.胸膜摩擦音聽診部位？

前下側胸壁或腋中線第5、6肋間。

2.乾性啰音臨床意義。

答:①高調干啰音(哮鳴音或哨笛音) :見於小支氣管或細支氣管病變。雙肺瀰漫性分布的哮鳴音常見於支氣管哮喘、COPD、心源性哮喘等；局限性哮鳴音常見於氣道局部狹窄，如腫瘤、氣道內異物。

②低調性干啰音(鼾音) :見於氣管或主支氣管病變。

③喘鳴:和其他干啰音不同，發生於吸氣相，高調而單一。見於上呼吸道或大氣道狹窄： 如喉頭痙孿、聲帶功能紊亂、氣管腫物等。

十二、乳房檢查

1什麼原因導致乳房皮膚「橘皮」樣變？

答：多見於癌腫引起的乳房局部皮膚水腫，為癌細胞侵潤阻塞皮膚淋巴管所致，因為毛囊和毛孔明顯下陷，故局部皮膚外觀呈橘皮樣改變

2.良性包塊見於哪些疾病

答：見於纖維腺瘤、乳腺導管內乳頭狀瘤、乳腺囊性增生病、脂肪壞死、結核、炎性包塊等。

3.乳頭內陷說明什麼問題？

答：乳頭內陷可由外傷、乳房手術失敗或後天擠壓，乳腺腫瘤以及乳腺炎後的纖維增生等原因引起。

十三、外周血管檢查

1.主動脈瓣關閉不全時，周圍血管檢查可出現哪些陽性體征？

答：槍擊音，

2.出現水沖脈有什麼臨床意義？

答：脈壓差增大，見於主動脈關閉不全、甲亢、嚴重貧血。

十四、心臟視診

1. 心臟正確解剖位置和搏動範圍。

答：心臟位於第五肋間左鎖骨中線內側0.5～1cm處。心尖搏動範圍直徑：2~2.5cm

2. 描述常見的三個心前區異常搏動。

答：胸骨左緣第3～4肋間搏動、劍突下搏動、心底部搏動。

3. 心前區膨隆的臨床意義。

答：心臟增大，多見於先天性心臟病、風濕性心臟病、心肌炎後心臟病。

4.負性心尖搏動的意義

答：心尖搏動時內陷。見於心包積液，縮窄性心包炎，心包和周圍組織粘連

十五、心臟觸診

1. 心包摩擦感最清晰位置。

答：在胸骨左緣第3、4肋間易觸及，坐位前傾及呼氣末（使心臟靠近胸壁）更明顯。

2.請說出心前區觸及震顫的常見臨床意義

答：心前區觸及震顫是器質型心血管的特徵性體征之一常見於某些先天性心臟病，心臟二尖瓣狹窄，主動脈狹窄，肺動脈狹窄。

十六、心臟叩診

1.心尖搏動不能觸及時從何處開始叩？

答：從左第5肋間開始。

十七、心臟聽診

1.心尖部聽到舒張期雜音，聽診還需要進一步注意哪些？

答：應區分雜音的時項，早、中、晚，雜音的性質。

2. 心包摩擦音和胸膜摩擦音如何鑒別？

答：心包摩擦音性質粗糙、高調、搔抓樣，與心搏一致，收縮期和舒張期均可聞及、屏氣時不消失可和胸膜摩擦音鑒別。

3.收縮期及舒張期雜音見於哪些疾病？

答：收縮期雜音：二尖瓣關閉不全，主動脈瓣狹窄

舒張期雜音：二尖瓣狹窄，主動脈瓣關閉不全

4.胸骨左緣第2肋間聽到連續性機器樣雜音，應首先考慮什麼疾病？

答：先天性心臟病如動脈導管未閉。

十八、腹部視診

1.腹部膨隆和凹陷的臨床意義。

答：全腹膨隆見於腹腔積液、腹內積氣、腹內巨大包塊。局部膨隆見於臟器腫大、腹內腫瘤、炎性包塊、腹壁腫物、疝等。全腹凹陷見於消瘦、脫水、惡病質。

2.請腹壁靜脈水母樣改變的體征特點及臨床意義

答：腹壁水母樣改變時，臍部可見到一簇曲張靜脈呈四周放射狀改變，常見於顯著門脈高壓。

3.腹式呼吸減弱和消失的臨床意義。

答：腹式呼吸減弱常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔內巨大腫物或妊娠等。腹式呼吸消失常見於胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。

4.腹部粗鎖狀見於何種疾病？

答：腹部粗鎖狀膨脹見於腸梗阻、結腸腫瘤等。

5.蜘蛛痣如何檢查及臨床意義，

答：蜘蛛痣大多分布在上腔靜脈引流區域，檢查方法是用鈍頭細物壓迫蜘蛛痣中心，其放射狀小血管消失，去除 壓力後又復出現，常見於肝功能明顯減退者及妊娠婦女。

6.腎盂、輸尿管連接處體表投影的位置？提示疾病？

答：上輸尿管點在臍水平線上腹直肌外緣。中輸尿管點在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當於輸尿管第二狹窄處。提示:結石結核或炎症。

十九、腹部觸診

1．請說出板狀腹的體征特點及臨床意義

答：板狀腹是指腹壁明顯緊張，甚至強直如木板狀，常見於急性胃腸穿孔或腹腔臟器破裂所致急性瀰漫性腹膜炎

2.假設腹部包塊在左邊，應該怎麼觸診

答：用深觸診滑動觸診手法：右手四指併攏，囑被撿者呼氣，同時右手逐漸向深部按壓，觸及包塊後，在其上行滑動觸摸。檢查其形狀、大小、質地、有無壓痛和粘連等，如為腸管，應沿其垂直方向觸診。

3.雙手觸診用手檢查腹部哪些內容

答：常用於肝、脾、腎和腹腔內腫塊的檢查。

4.腹膜刺激征包括哪些臨床體征及臨床意義

答：包括腹肌緊張、壓痛、反跳痛，提示局部或瀰漫性腹膜炎

5.指出Murphy征檢查位置及檢查的臨床意義

答：Murphy征檢查位置在右鎖骨中線與肋緣交界處或右腹直肌外緣與肋緣交界處，陽性多見於膽囊炎。

6.門脈高壓症患者腹壁靜脈曲張時，檢查靜脈血流方向有何特點

答：臍以上血流方向由下至上，臍以下靜脈血流方向由上至下。

7.指出麥氏點位置及其檢查的臨床意義

答：麥氏點位於臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處，其壓痛時常見於急性闌尾炎。

8.肝腫大如何測量？

答：正常情況下肝臟下緣距肋下1cm以內，距劍突3cm以內。肝腫大測量：

第一測量：右鎖骨中線上，肝上界（肝相對濁音界）至下緣之間的距離。

第二測量：右鎖骨中線上，肝下緣距肋弓的距離。

第三測量：前正中線上，劍突基底部至肝下緣的距離。

9.液波振顫為什麼不如移動性濁音敏感？

答：需有3000～4000ml以上液量才能查出。

二十、腹部叩診

1.肝濁音界的臨床意義。

答：肝濁音界擴大見於肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等。肝濁音界縮小見於暴發性肝炎、急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等。

二十一、腹部聽診

1.腹部聽診能聽到什麼雜音?在什麼地方聽?

答：聽診部位在臍周（腹主動脈）和臍部兩側上方（腎動脈），聽診內容為動脈血管雜音和靜脈血管雜音。臍周的收縮期雜音見於腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄；臍部兩側上方的收縮期雜音見於相應部位的腎動脈狹窄；臍周的連續嗡鳴音見於門脈高壓。

2.腸鳴音在何處聽診最清楚？活躍、亢進、減弱、消失的臨床意義如何？

答：正常腸鳴音在臍部聽得最清楚，時隱時現，時強時弱，每分鐘約出現4～5次。病理情況下可有增強、減弱或消失。

（1）腸鳴音活躍：每分鐘10次以上，見於急性胃腸炎、服瀉藥後或胃腸道大出血時；

（2）腸鳴音亢進：次數多且腸鳴音響亮、高亢。見於機械性腸梗阻；

（3）腸鳴音減弱：明顯減少，數分鐘聽到一次，聲音減弱，稱為腸鳴音減弱。見於老年性便秘、腹膜炎、電解質紊亂（低血鉀）及胃腸道動力低下等。

（4）腸鳴音消失：持續3～5分鐘未聽到，用手指輕叩或搔彈腹部仍未聽到腸鳴音，稱為腸鳴音消失，此時應重點聽診右下腹。見於急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。

3．血管雜音聽診部位和臨床意義。

答：（1）動脈血管雜音：臍周的收縮期雜音見於腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄；臍部兩側上方的收縮期雜音見於相應部位的腎動脈狹窄。

靜脈血管雜音：位於臍周的連續嗡鳴音，見於門脈高壓。

二十二、脊柱

1.脊柱活動度受限的臨床意義。

答：脊柱頸椎段活動受限常見於：頸部肌纖維織炎及韌帶受損；頸椎病、結核或腫瘤浸潤、頸椎外傷、骨折或關節脫位。脊柱腰椎段活動受限常見於：腰部肌纖維織炎及韌帶受損、腰椎椎管狹窄、椎間盤突出、腰椎結核或腫瘤、腰椎骨折或脫位。

2.正常頸椎、腰椎活動度。

答：頸椎可以前屈和後伸分別為35-45、35-45度。腰椎可以前屈和後伸分別為75-90、30度。

3.體檢時第7頸椎棘突臨床定位價值是什麼？

答：第7頸椎棘突作為計數胸椎的標誌。

二十三、四肢、關節

1.什麼情況下應避免脊柱活動和脊柱活動檢查？

答：脊柱可疑骨折或關節脫位時應避免脊柱活動和脊柱活動度檢查。

2.膝關節活動度。

答：膝關節屈曲可達120°～150°，伸5°～10°，內旋10°，外旋20°。

3.描述膝內翻和膝外翻時下肢的形態。

答：膝內翻患者並腿直立時小腿內旋偏斜（向內偏斜），膝關節向內形成角度，雙下肢（小腿）呈O型，膝外翻患者並腿直立時小腿外旋偏斜），膝關節向內形成角度，雙下肢呈X狀。

4.脊肋角叩擊痛的臨床意義。

答：兩側肋脊角叩痛提示腎炎、雙側多囊腎等，一側肋脊角叩痛提示腎結石、腎結核及腎周圍炎症。

二十四、神經系統檢查

1.神經反射檢查的內容。

答：神經反射檢查包括淺反射、深反射和病理反射檢查。淺反射包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射等。深反射包括：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、跟腱反射、陣攣等。

2. 下腹壁反射消失見於？

答：雙側均消失見於胸椎11到12的病變。

3.腦膜刺激征的臨床意義。

答：為腦膜受激惹的體征。陽性見於腦膜炎、蛛網膜下腔出血和顱內壓增高等。

4.坐位與卧位肱二頭肌反射檢查有否相同？

答：有區別。卧位時，病人前臂半屈曲內旋位，手置於腹部。醫生用左手指置於其二頭肌腱上進行叩診。而坐位時，病人前臂置於醫生前臂上。5.簡單描述髕陣攣的陽性反應及其臨床意義。

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