肝功基本正常，為了生孩子應該先做抗病毒治療嗎？

男，29歲，大三陽，一直密切體檢（今天轉氨酶第一次超標，2個點，之前一直正常）。

三個月前一個三甲副主任醫生說不用治療，今天華山醫院一個主任醫生說要吃藥，開了兩周替比夫定（並且推銷了一下好大夫付費諮詢，我的檢查結果還沒出全，他說可以了不用再看其他結果了，可是這個檢查單子好像都沒有全部兩對半肝功結果的）。

此後我又查了丁香園上對《2015慢性肝炎防治指南》的報道，裡面說不推薦替比夫定：

http://infect.dxy.cn/article/144174

2. 治療——HBeAg 陽性慢性乙型肝炎患者

推薦意見 5：對初治患者優先推薦選用恩替卡韋、替諾福韋酯或 Peg-lFN（A1）。對於已經開始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韋酯治療的患者：建議在抗病毒治療過程中按照「路線圖」概念指導用藥以提高療效並降低耐葯的發生（A1）。

另外，網上有些資料也指出抗病毒治療周期漫長，藥物對生育有副作用。

我有些隱憂。不知道該聽哪個醫生的。

想請知友幫我也參考一下：

1- 病毒量如此高，是不是應該開始吃藥（擔心從此就要一直吃藥了）？

2- 生孩子之前應該進行抗病毒是嗎？

3- 附檢查結果如下圖

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謝邀，你的問題很典型，我來具體分析一下：

1.如果不考慮你急著生孩子的問題，你目前的情況該不該抗病毒？

首先，感謝你對自己病情的關注與謹慎，知道自己查閱指南的人並不多，根據上周末年會刊發的《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版），抗病毒的指征如下：

推薦接受抗病毒治療的人群需同時滿足以下條件9：

（1）HBV DNA水平：HBeAg 陽性患者，HBV DNA ≥20 000 IU/mL（相當於105 拷貝/ml ）；HBeAg陰性患者，HBV DNA ≥2000 IU/mL（相當於104 拷貝/m l ）；

（2）ALT水平：一般要求ALT持續升高≥2×ULN（超過3個月）；如用干擾素治療，一般情況下ALT應≤10×ULN，血清總膽紅素應＜2×ULN；

對持續HBV DNA陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，疾病進展風險較大，可考慮給予抗病毒治療：

（1）存在明顯的肝臟炎症（2級以上）或纖維化，特別是肝纖維化2級以上（A1）。

（2）ALT持續處於1×ULN至2 ×ULN之間，特別是年齡大於40歲者，建議行肝穿或無創性檢查明確肝臟纖維化情況後給予抗病毒治療 (B2)；

（3）ALT持續正常（每3個月檢查一次，持續12個月），年齡大於30歲，伴有肝硬化或肝癌家族史，建議行肝穿或無創性檢查明確肝臟纖維化情況後給予抗病毒治療（B2）。

（4）存在肝硬化的客觀依據時，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療（A1）。

此外，指南第19頁（會議刊發紙質版）指出：

在HBV感染自然史中，部分ALT升高的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者在隨訪過程中隨著肝內炎症活動的減輕，可出現自發的HBeAg血清學轉換，ALT恢復正常。因此，對於ALT升高的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者建議先觀察3-6個月，如未發生自發性的HBeAg血清學轉換且ALT持續升高，再考慮開始抗病毒治療。

根據上述引用，如果你不要孩子，你不應該立即開始抗病毒，應該繼續觀察一段時間，你差不多30歲了，也有肝癌家族史，可以按照指南推薦做肝穿，你願不願意啦。

所以，第一個醫生看你的時候你ALT還是正常的，他判斷你暫時不用治療當然沒有問題，那麼，第二個醫生呢？

2.為什麼第二個醫生會讓你開始吃替比夫定？

我只能出揣摩他的用意了（雖然他的做法不完全符合指南要求）：

1）為什麼開始抗病毒？

因為你病毒載量高，急著馬上要小孩，但是HBV的確是存在某種程度的父嬰傳播的（在後面詳述），他想讓你在授精時血液、精液的HBV都降到最低，盡量減低父嬰傳播概率，所以讓你開始抗病毒；

2）為什麼用替比夫定？

你查閱指南時也看見了，替比夫定不是一線推薦，即使要開始抗病毒為什麼不用恩替卡韋、替諾福韋和干擾素呢？

他當然也有他的考量，根據《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）：

「男性抗病毒治療患者的生育問題：應用干擾素治療的男性患者，應在停葯後6個月方可考慮生育；應用NAs抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據表明NAs治療對精子的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育。（C2）」

• 你也看到了，干擾素要用1年，停葯後6個月才能生小孩，這就去了一年半了，你急著要小孩，當然不能用；

• 至於為什麼不用恩替卡韋？指南不是說了「目前尚無證據表明NAs治療對精子的不良影響」么？因為恩替卡韋是妊娠C級的藥物，在孕婦中是不能用的，需要換成妊娠B級的葯（替諾福韋、替比夫定）。中國很多醫生一方面害怕妊娠C級的藥物還是有對精子的致畸性（的確有部分研究提示在HIV患者中抗病毒治療會減少精子前向運動的比例，但對精液的其他參數沒有影響，HBV患者中也沒有類似發現），另一方面醫生害怕患者訛人，男人生了有缺陷的小孩怪醫生在男性授精時用的是妊娠C級的藥物，所以把要生孩子的男性等同於要生孩子的女性處理，都開妊娠B級的藥物，這種現象非常普遍；

• 那替諾福韋即是一線推薦，又是妊娠B級，為什麼不給開？因為貴，沒進醫保。

3.所以第二個醫生的做法是建立在他認為存在父嬰傳播上的，如果認可父嬰傳播，那麼他確實做出了相對正確的選擇，所以，HBV到底會不會父嬰傳播？

對於父嬰傳播，我概述如下：

• 父嬰傳播是存在的：早在1987年，Berry 等[i]就發現人工受精( 誤授HBsAg 和乙肝病毒e
  抗原( HBeAg) 陽性的精液) 能傳播HBV。1994年，張麗雲等[ii]報道，3 例母親HBV-M 及HBV-DNA均陰性，而新生兒符合HBV 宮內感染，他們的父親精漿HBV-DNA 均陽性。
• 除了父-母-嬰傳染方式外，父嬰傳播可能通過精子途徑實現，即：HBV通過血睾屏障進入男性生殖細胞，整合入其基因組，其產生的精子攜帶有HBV
  DNA 片段，這種DNA 片段可存在於精子頭部的細胞漿中，通過受精，可以在子代細胞中繼續複製，發生子代細胞感染，引起HBV
  的父嬰傳播[iii]。
• 一般認為父嬰傳播的風險低於母嬰傳播。

體外實驗證據：

趙連三等[iv]1998年報道，進行體外精子俘獲HBV-DNA 的實驗證實活精子可以自由俘獲HBV，並且其存在的部位與乙肝攜帶者精子中乙型肝炎病毒存在部位相同，同時，他對母親無HBV
感染、父親為慢性HBV 感染者的4 例引產胎兒檢測表明，HBV-DNA 可隨精子進入卵細胞，然後隨受精卵而複製，進入胎兒組織中。

Huang JM等[v]2003年報道，HBV能整合進入精子染色體，夠對精子產生非特異的、多位點的誘變效應，降低基因組的穩定性。

熊小芳[vi]等2004年的研究發現，將成熟雄鼠麻醉後雙側睾丸注射經脂質體DOSPER包裹的HBV
質粒，手術後雄鼠與超排卵雌鼠合籠交配，然後用FISH 分別檢測單細胞胚和二細胞胚間期核中的HBV-DNA
的存在和複製，結果發現HBV-DNA 進入雄性生殖細胞中，可以整合到宿主基因組內，再通過自然受精，隨精子進入卵細胞並在早期胚胎中複製和表達.

Ali等[vii]2006年利用攜帶HBV-DNA質粒的精子將倉鼠的卵子人工授精，發現在兩細胞胚時期HBV基因已經能夠複製、表達。

Tajiri H等[viii]2007年的研究納入了8例CHB孩子及其相應的CHB父親共5人，通過同源分析及系統進化分析等手段分析HBV S基因及X基因，發現小孩的S 及X 基因與父親的同源性高達99.
3% ～100%，從分子層面上證實了父嬰傳播。

臨床研究證據：

何進球等[ix]以母親HBsAg
陰性、父親HBsAg陽性85 例作為研究對象，以母親HBsAg 陽性、父親HBsAg 陰性132 例作為對照組，研究發現兩組新生兒血清HBsAg 檢出率比較差異無統計學意義，陽性率分別為18. 82% 和17. 42%;
兩組新生兒血清HBV-DNA 檢出率比較，差異無統計學意義; 研究組中父親是大三陽的新生兒血清HBsAg
和HBVDNA的檢出率高，差異有統計學意義，因此提示乙型肝炎病毒陽性父親可以垂直傳播給新生兒引起宮內感染，且大三陽父親更容易發生父嬰垂直傳播。

周群楊[x]採用同樣的實驗方法，追蹤79 例研究組( 父親HBsAg
陽性、母親HBsAg 陰性) 和99 例對照組( 母親HBsAg
陽性、父親HBsAg 陰性) 的產婦及其新生兒， 發現傳播率分別為23. 7% 和25. 3%，兩者間無統計學差異，但其未對父親的HBeAg 及HBV-DNA 狀況進行分組。

這些體內外研究大多數是中國人做的，參考價值有多大我不做評述，但我個人認為，不能排除父嬰傳播的可能性。

4.你真的那麼急著要孩子么？

你明明有最好的選擇，推遲要孩子，觀察一段時間，如果真的後來達到了抗病毒指征，用干擾素1年（HBeAg陽性患者24周時評估療效，若經過24周治療HBsAg定量仍大於20,000 IU/mL，建議停止治療），說不定就應答了呢？

如果幹擾素沒達到滿意的效果，你可以開始一線的口服抗病毒藥物治療，如果這個時候你想要孩子，想要最保險，可以開始替諾福韋治療（如果你有錢），如果你不想要孩子，可以開始恩替卡韋治療，當然你用恩替卡韋治療期間你老婆懷孕我認為也沒什麼問題（畢竟指南說沒問題），萬一嬰兒有缺陷，請不要打罵訛詐醫生。

祝好！

參考文獻：

[i] Berry
WR，Gottesfeld
RL，Alter
HJ，et
al. Transmission of hepatitis B virus by artificial in semination. JAMA，1987，257 (
8) : 1079 －
1081.

[ii]張麗雲，方之勛，鄭兆晶，等.
乙型肝炎病毒父嬰傳播途徑的初步研究.
中華傳染病雜誌，1994，12( 4)
: 199 －
201

[iii]甘露，孟慶舉，黃美鳳，肖小敏，乙型肝炎病毒父嬰垂直傳播的研究進展，婦產與遺傳(
電子版)
2012 年6
月第2
卷第2
期

[iv]趙連三，劉曉松，張智翔，等.
乙型肝炎病毒感染經精子傳播的可能性研究.
中華傳染病雜誌，1998，16( 3)
: 154 －
157.

[v] Huang,
J.M., Huang, T.H., Qiu, H.Y., Fang, X.W., Zhuang, T.G., Liu, H.X.,et al., 2003.
Effects of hepatitis B virus infection on human spermchromosomes. World J.
Gastroenterol. 9, 736–740.

[vi] 熊小芳，黃天華，謝慶東，等.
精子攜帶的HBVDNA在小鼠早期胚胎中的複製與表達.
癌變畸變突變，2004，17 ( 3)
: 175 －
178.

[vii] ReferencesAli,
B.A., Huang, T.H., Salem, H.H., Xie, Q.D., 2006. Expression of hepatitisB virus
genes in early embryonic cells originated from hamster ovaand human spermatozoa
transfected with the complete viral genome.Asian J. Androl. 8, 273–279.

[viii]
Tajiri H, Tanaka Y, Kagimoto S，Molecular evidence of father-to-child
transmission of hepatitis B virus. J Med Virol. 2007 Jul;79(7):922-6.

[ix]何進球，袁松華，冼革堅，等.
乙型肝炎病毒父嬰垂直傳播的臨床研究.
實用婦產科雜誌，2005，21( 5)
: 301 －
302.

[x]周群揚. 乙型肝炎病毒父－ 嬰垂直傳播的臨床觀察.浙江臨床醫學，2007，9 ( 1)
: 101 －
102.

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無邀自來。

乙肝不存在父嬰傳播這個途徑，只有母嬰傳播。對於父親是乙肝的情況，你需要注意的點只有兩個。第一是保證不把乙肝通過性生活傳給准媽媽，這要求她的疫苗接種。第二是新生兒期，由於孩子的免疫還沒成熟，再加上皮膚嬌嫩易破損，過於親密接觸也容易感染。這就要求，孩子出生後接受免疫預防，也就是標準疫苗接種。

至於你自己的問題，原則上，單看這幾個化驗單，雖然病毒量高，但是酶學檢查基本無異常，不需要抗病毒治療，但是有時候也需要動態觀察，如果你始終是病毒量居高不下，即便酶學沒有異常，也接近30歲了，必要時也是需要肝活檢穿刺，隨之抗病毒治療的。

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題主說他一直有嚴密監測，一直是e抗原陽性、肝功能正常，僅在近期出現肝酶輕微升高（2U/L），那我情願選擇密切觀察，因為肝酶輕微升高的情況太常見了，不一定代表乙肝的炎症活動。而僅有病毒活躍複製一項還不足以啟動抗病毒治療（有點反直覺，有空再解釋）。

如果是為了預防傳染給子代，那更不值得去抗病毒，因為你是男性，你要傳染給小盆友，途徑是：

你---性接觸---&>老婆---母嬰---&>小盆友。

只要你老婆打了預防針，有足夠的抗體保證懷孕期間沒有感染乙肝病毒，那麼小盆友生下來的時候應該不存在乙肝病毒感染。

小盆友出生後靠著乙肝疫苗和「胎傳抗體」，足以保護他/她在一般的日常生活接觸下不感染乙肝病毒。

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