手術切除並不總是癌症治療的首選方案.

02-11

常常有人來向我諮詢肺癌的情況, 詢問者的親朋好友被診斷肺癌, 然後問我, 有沒有什麼最新最好的葯? 要不要去美國治療? 很多問題不容易回答, 也許有最新批准上市的葯, 但在國內還沒有上市; 具體的治療方案還是應該由病人的醫生來做, 我的觀點用來解惑, 而不是去懟那個醫生;

醫學是健康的風險和可能的收益的平衡, 而不是一劑靈丹妙藥下去要到病除, 至少在癌症醫學裡面還差的很遠. 醫學知識的普及還差的很遠, 我們還要努力.

某個肺癌病人去xxx醫院胸外科就診, 根據影像學(CT)確診肺癌以後, 醫生建議先化療, 希望能控制病情, 然後手術, 有什麼不對嗎? 這是常有的情況, 病人家屬找我諮詢, 要不要考慮去美國那幾個最好的癌症醫院/中心去治療. 拋開這個問題, 我想大致說說腫瘤診斷和治療, 尤其是在美國那些比較好的醫院, 是怎麼回事.

腫瘤的診斷和治療是一個團隊工作, 包括腫瘤內科, 腫瘤外科, 放療, 病理, 等等科室. 通常病人不可能自己選擇去哪個科室, 而是由合適的醫生組成團隊來診斷和治療. 以肺癌為例, 大致合理的過程是這樣的:

1. 影像學(PET/CT)確認腫塊大小後, 通常會建議活檢取組織(細針或者支氣管鏡)做病理診斷, 確定是不是肺癌, 如果是肺癌, 要確定是哪種(腺癌, 鱗癌, 大細胞肺癌, 小細胞肺癌, 等等), 分期分級(TMN)如何; 很多時候, 還要對去除的組織做基因突變的檢驗, 看看有哪些突變或者表達異常(Kras, EGFR, ALK, PD-L1等等).

2. 所有信息匯總以後, 會由一個醫生團隊來分析討論做出決定, 團隊包括腫瘤內科醫生(medical

oncologist), 腫瘤外科醫生(surgeon), 病理醫生(pathologist), 放療醫生(radiologist)等等. 具體科室設置各個醫院會不太一樣, 這裡僅指醫生的專業領域. 討論的目標是確定具體的治療方案, 比如外科醫生會判斷說, 這種情況能不能手術; 請注意, 這裡說的是能否進行手術, 而不是說手術是否是最佳選擇. 比如病理醫生會說, 這個是肺腺癌, EGFR突變, 等等. 每一兩周, 這些醫生就會討論一些有代表性的病例, 為今後的診斷和治療積累知識和經驗.

3. 總體來說, 現代的肺癌治療是腫瘤內科主導的, 而不是由外科主導. 有些人(包括不少國內胸外科醫生)有個誤解, 覺得應該圍繞能否手術來考慮治療方案, 這是不對的. 總體健康和生活質量才是最重要的. 各個治療方案的選擇, 比如化療, 放療, 靶向, 手術, 免疫治療等等, 要基於一個團隊的討論來進行. NCCN的指南每年都會有所更新, 就是因為不斷有新的治療方法和新的臨床證據.

4. 通常首選的治療方案是一線療法, 就是首選的療法. 如果一線療法失敗了, 就會考慮二線療法. NCCN的指南是公開出版物, 大家都能看, 為啥還要醫生團隊來做決定呢? 一來, 專業的決定最好留給專業人員做, 二來, 臨床的情況非常複雜, 遠遠不是幾百頁的指南能說清楚的.

5. 現代醫學不同於以往的最大特點之一, 就是循證醫學(Evidence Based Medicine), 簡單的說,

就是要依據已有的臨床數據來做出判斷. 比如一些早期非小細胞肺癌, 不超過一定大小的, 精確的放療(SBRT)比手術可能有更好的生存, 這是基於臨床實驗和臨床實踐的數據的結論, 而不是某個人拍腦袋的想法. 比如一些新葯之所以可以取代現有的一線療法, 是因為在臨床實驗中這個新葯對比現有一線療法, 療效更好, 病人總體生存時間(overall survival, OS)或者無進展生存時間(progression free survival, PFS)更長.

6. 在有條件的情況下, 手術切除的肺癌樣品可以用來做基因組測序或者藥物組合敏感性測試,

為未來的治療提供依據.

先寫這麼多. 以後有時間再說說具體的治療方法. 希望有幫助.

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