追憶高血壓 百年征程

和大多數人想像中不同的是，作為一種耳熟能詳的疾病，現代醫學對高血壓病正確認知的歷史還不足百年，如果談到中國，這個數字還將被縮短到五十餘年。在如此短的時間內，將對一種疾病的認識、治療和普及推廣到了如此廣泛的地步，堪稱是人類醫學史上相當偉大的成就。

先驅探索

回溯高血壓的前世今生，就不能不提及哈維的名字，此人在醫學史上的地位，堪比牛頓之於物理學。作為生活在17世紀英國的古人，哈維的簡歷即使拿到今日也足以讓我等屌絲自慚形穢。15歲進入劍橋大學學習醫學，24歲進入歐洲著名的帕多瓦大學學習解剖，同年獲得劍橋大學醫學博士學位，25歲正式行醫，29歲進入英國皇家醫學院，40歲成為皇室御醫。雖然後世很多人將哈維的成就歸結為娶了一個御醫的女兒，但從流傳下來的諸多傳說足以說明他的確付出非常多的努力，才能取得一系列的成就。

舉個例子，此人對解剖學的迷戀到了痴迷的地步，他在義大利的時候就號稱解剖過80多種動物。後來他爹病死了，哈維哭過以後覺得反正人已經死了，屍體埋了也是浪費，索性拿起刀把老爸給解剖了。後面他還解剖了自己的姐姐和姐夫。

做了也就做了，關鍵在之後講解剖課時哈維還拿這事給學生舉例子，寫到這裡我已經不能想像當時醫學生聽課的表情。

靠著這把天下無敵的解剖刀，哈維取得了他最著名的成就，血液循環學說，推翻了統治醫學近千年的造血學說，這奠定了整個近現代心血管病學的基礎。這個發現讓他名垂青史，如果在今天絕對可以榮獲諾貝爾獎，可惜諾貝爾本人的出生還要再等上兩百年。

正是在反覆揮刀的過程中，哈維發現，割破動脈時，血液會噴涌而出，這意味著一定有某種壓力驅使它流動，哈維將其歸之於心髒的收縮。但那個時代整個現代醫學都處於蒙昧階段，還沒有人意識到這個小小的血壓對人體會有怎樣重大的意義。

目前能找到的最早測量血壓的記錄源於英國牧師海耶斯給馬測量血壓的油畫。1733年，他用一根長長的玻璃管插進了一匹馬的頸動脈，驚訝地發現馬的血液可以被血壓衝到2米多高（可憐的馬）。其實我們現在的有創血壓監測原理與之大同小異，只是換成了電感測信號，看起來不那麼血腥而已。

於是醫生們開始用同樣的方法測量人的血壓，但是這麼長的玻璃管實在太費勁了，水銀血壓計的發現解決了這一問題，但開始的血壓測量依然是有創的。直到1896年，義大利醫生里瓦羅基發明了腕環血壓計。10年後來自戰鬥民族的俄國醫生科洛特科夫改進了它。腕環血壓計的原理很簡單，把一個可以充氣的橡皮袋綁在手臂上，然後將空氣打入橡皮袋，當壓力升高到一定程度就可以壓扁肱動脈造成血流停止。然後慢慢放氣，當壓力小於心臟收縮時產生的動脈壓時，血液恢複流動，此時心臟聽診聽到的脈搏搏動就是收縮壓，當壓力繼續減少到心臟舒張時也不能阻礙血壓流動時，壓力即為舒張壓。這種脈搏搏動產生的呯呯聲就是大名鼎鼎的科氏音，直到現在依然出現在所有權威的診斷學教材中。而我們現在所用的血壓計儘管外觀已經發生了很大變化，原理和使用方法與發明時實際並無二致。

到這個時刻為止，人類已經耗費了近200年的時間，終於發現並且掌握了測量血壓的便捷方法。但是高血壓病的歷史還僅僅是開了個頭，因為還沒有一個人能回答一個至關重要的問題，多高的血壓才是合適的。

病魔逞凶

我們首先得明白，由於人和人之間差別巨大，一個指標的正常範圍，實際上是相當難以確定的。現在我們在醫院抽血後拿到的化驗單上的參考範圍，實際上都只是一個大致範圍，其背後往往依賴醫學、流行病學、統計學等學科的知識數十年的努力。舉個例子，你要研究20歲女性的正常胸圍，於是你找了10個身邊的女性，很不巧，由於你的審美或者是能力問題或者管它什麼原因，總之她們一個個面黃肌瘦，平均在A罩杯以下。於是你得出結論，這個年齡的女性胸部就應該是很小，你將這個結論寫入指南而且從醫學角度找出各種各樣貌似合理的理由來解釋它，比如大胸容易壓迫呼吸、容易運動時使人失去平衡等等。可是過了幾天，一個憂心忡忡的母親帶著她的女兒來找你，她剛滿20歲，胸圍已經發育到了D罩杯，按照醫學界主流觀點這顯然是病態的，於是你盯著那對碩大的乳房陷入了沉思。

實際上，如果以如今的觀點看，1905年的人類並不是沒有機會更早一些發現高血壓病的危害並糾正它。畢竟那時的現代醫學已經取得了相當大的進步，早在1854年，流行病學之父斯諾就靠研究地圖發現了霍亂和水源分布的關係並且成功在倫敦遏制了霍亂的發病。

1856年，巴斯德通過顯微鏡發現了細菌，開啟了現代微生物學，1885年他發明了狂犬病疫苗。30年後，第一種抗生素青黴素被發現。

自有文字以來困擾全人類的傳染性疾病被趕下神壇，人類頭一次掌握了有效的武器。

可惜的是人類在病原微生物研究方面取得的進步過於耀眼，把所有醫學界的目光都吸引過去了。幾乎沒有人會注意小小的血壓問題，當時很多人認為，為了代償老年人常見的血管硬化狹窄，血壓高一點不是身體為了滿足器官供血的代償嗎。所以那時200mmHg左右的血壓也被認為是十分正常的。而且高血壓病早期一般沒有太多不適癥狀，這更麻痹了人們對它的認知。

屋漏偏逢連夜雨，1914年，第一次世界大戰爆發了，這一打就沒了止境，直到1945年，遍體鱗傷的人類才得以坐下來審視自己失去了多少東西。

就這樣，高血壓病靠著隱匿的癥狀，難以被測量的不便，緩慢的病程發展和人類自身的愚蠢將自己的行蹤隱藏了二百多年，如果不是一年後它的一次失手，或許它還將繼續隱藏下去。

幸好歷史沒有如果。

1945年4月，美國總統羅斯福死了，死因為腦卒中。

當時正值二戰最後關頭，美國人卻失去了自己最偉大的領導者，關鍵是，他的私人醫生，在被質問時卻說不出個所以然來。他們支支吾吾的說，總統之前就身體不好。羅斯福確實在不久前曾因心衰住院，但是心臟病和腦子有什麼關係。

8年後，斯大林去世，死因腦卒中。

20年後，丘吉爾去世，死因腦卒中。

現在我們已經知道，心衰和腦卒中都是高血壓最常見的併發症，可惜當時沒有人知道這一點。直到1949年，Friedbergs 撰寫經典教科書心臟病學，還將良性高血壓定義為不超過210/100mmHg。而根據歷史記載，雅爾塔會議時，羅斯福總統的血壓已經到了260/150mmHg。

當年叱吒風雲的雅爾塔三巨頭，在20年內，被高血壓病統統幹掉，三殺。

納粹德國做夢都想做卻沒能做到的事，高血壓做到了。

實際上，高血壓病的成就遠不止此。在抗生素和微生物研究的大幅進步下，老一輩傳染病在於人類的抗爭中已經節節敗退，心血管疾病和腦卒中開始接過這把大旗，而且不負眾望。

到1950年，美國三分之一的男性在60歲之前就已患心血管疾病，其患病率是癌症的兩倍。心血管疾病成為美國的頭號致死性疾病。直到二戰結束，全人類的平均壽命被死死壓制在了45歲。

與感染性疾病不同，心血管疾病和腦卒中被公認為是一種慢性疾病，其病程可以達到數十年，而且沒有所謂的病原體，其病因不清，治療無從著手。對其研究花費巨大、時間漫長、毫無頭緒，超出了當時所有機構的能力。

除非以國家層面動員，傾舉國之力共抗，才可能找到一線生機。

美國國立衛生研究院開始火速遊說美國聯邦政府，1948年，美國總統杜魯門正式批准，由政府出面提供贊助，集中美國衛生系統的精英力量，開展一項大型的心血管病學研究，以徹底弄清心血管疾病的發病機理和危險因素。

現代醫學歷史上、循證醫學歷史上、心血管病學歷史上最赫赫有名的研究，全人類的驕傲，Framingham研究正式登場，它的結果，將影響數十億人類的生死存亡。

小鎮榮光

無論從哪個角度，Framingham研究都是值得大書特書的故事，它的名字源於它的位置，位於美國東北部的Framingham小鎮。

1948年，在美國政府資助下，美國國立衛生研究所正式啟動Framingham研究，目的是通過長期隨訪，確定導致心血管疾病的共同作用因素和疾病特徵。此次研究共招募男女志願者5209名。自1948年，參與者每兩年回到研究組，持續接受詳細的醫學隨訪、體格檢査和實驗室檢査。用大白話說，就是要派一群人盯著這些志願者看哪些人得病，然後分析得病的這群人有哪些不同。這一看就是七十年。

70年後的今天，當我書寫這段文字時依然心潮澎湃，因為那段歷史實在有太多值得我們尊敬和感動的事情。無論從哪個角度，Framingham研究都是人類最寶貴的財富之一。

篇幅有限，我也不想花費筆墨書寫研究設計的諸多專業內容，僅舉幾個細節，

在研究開始時，還沒有降壓藥的概念，因此志願者幾乎是將自己作為小白鼠為人類提供了最寶貴的心血管疾病發展的數據。

從1948年起至今，近70年過去了，歷經美國經濟危機、越戰、朝鮮戰爭，Framingham研究從未停止。歷史上曾經有一次，由於資金短缺，委員會甚至已經通過了終止研究的協議，但負責人托馬斯教授堅決反對，他幾乎以一己之力，從波士頓大學募集到了資金，硬生生的把研究堅持了下來。

1971年，研究納入了第一代志願者的子女，2002年，納入了他們的孫子和孫女，以觀察家庭因素對疾病的影響。這是也是人類目前唯一一個歷經祖孫三代人的研究。

研究者和志願者都表現出了高度的敬業，在第一代中失訪率不到4%，許多居民已遷移至西部，夏威夷與國外，仍不遠千里按時回到Framingham接受隨訪。

這項研究是循證醫學的經典之作，推翻了很多既往的錯誤理念，許多目前已知的心血管疾病危險因素如:髙血壓、高血脂、吸煙、肥胖、糖尿病等的數據都是這項研究提供的。

研究從一開始就把重心放在危險因素的發現和預防，也就是所謂的「上醫治未病」的觀點。

通過此項研究，美國在20世紀70年代啟動了「國家膽固醇教育計劃」，通過各項危險因素的良好控制，美國的心血管病死亡率持續而平穩的下降。更證實了研究的有效性。

而高血壓的治療策略在於降壓，這一觀點也開始深入人心。

前路崎嶇

既然要降壓，總得用藥吧。

面對龐大的高血壓市場，各大葯企開始躍躍欲試。

第一個走上舞台的是以噻嗪類為代表的利尿劑，利尿劑見效快，但效果持續不久，此後鈣通道阻滯劑、β受體拮抗劑、ACEI、ARB等藥物接連出世，高血壓學界開始出現百花齊放的局面，每個企業都聲稱自己的藥品除了降壓，還具有其他藥物難以企及的優點。

各大葯企為了推廣自己的藥物，開始在商業戰場上展開殊死較量。由於高血壓患者群體大，一個藥物的成功可能帶來數十億美元的巨額利潤，企業不惜鋌而走險，操縱醫生、研究人員甚至政府。醫學界的研究者不僅要面對疾病本身的來勢洶洶，還得時刻準備接下糖衣炮彈的攻勢。

在付出無數鮮血教訓後，1930年，美國成立了專門的機構，對藥物上市設置了嚴格的審批制度，這就是大名鼎鼎的美國食品藥品監督管理局，FDA。這是美國百年來最受歡迎的機構，它的美名超過了所有的美國總統。

自此，現代藥物史上開始出現FDA和葯企的無限相愛相殺。沒有眾多富可敵國的葯企資助，很多大型的研究只靠官方是無法進行的，但是葯企在利益面前又會不斷嘗試突破道德的枷鎖，FDA則時刻牢牢監控著這一切，保證它難以越雷池一步。也正是有了這一切，才有了諸多有效藥物的發現和推廣。

比如赫赫有名的反應停事件，正是FDA阻止了這一慘劇在美洲大陸的發生。

然而這一切都是遙遠的美國大陸，國內的葯企和監管，此處省略。。。

經過數十年的糾葛，學術界逐漸認識到，在沒有特殊合併症的時候，高血壓病本身的獲益均來源於降壓，與何種藥物關係並不大。而如何才能安全、平穩、有效的降壓才是真正應該關注的。

說一千道一萬，高血壓病的用藥糾葛，關鍵是病因不清，如果研究清楚了，一種手段就可以根治，又何必需要這許多藥物的選擇。

隨著時間推移，人們逐漸認識到高血壓患者中有部分人群與其他的不一樣。

1886年，Frankel描述了一種腫瘤，多發生於年輕患者，可以引起病人血壓增高，特點是時高時低，可能大部分時間血壓正常，也可能在情緒激動等情況下突然又開始飆升，1912年，Pick正式命名這種腫瘤為「嗜鉻細胞瘤」。在切除腫瘤後，患者神奇的痊癒了。

1912年，由庫欣博士報道了一種可以引起高血壓、脂肪分布不均勻、骨質疏鬆、感染的疾病，命名為「庫欣綜合征」。

1955年，Conn博士報道了一種可以引起高血壓、低鉀血症、血漿和尿中醛固酮濃度增高的疾病，命名為Conn綜合征，現在認為這是一種疾病的分型之一，這種疾病叫做原發性醛固酮增多症。

時至今日，人類已經發現了數十種可以引起血壓升高的疾病，而且只要控制了原發病，血壓大都可以恢復，對繼發性高血壓的發現，成為高血壓病歷史上的一大突破。

然而，即使除去這些可能根治的繼發性高血壓，仍有一半以上的患者找不到任何病因，依然擺脫不了降壓藥物的支持。

但我們應該看到，人類在與高血壓病的百年鬥爭中，已經以驚人的速度取得了長足的進步。短短不足百年，從毫無頭緒到如今有諸多的治療手段，雖然無法根治，但只要堅持服藥，預期壽命就可以大大延長。這一切成就既離不開研究人員的辛勤與汗水，也缺不了眾多志願者和患者的無私付出。而隨著科技進步，遲早我們能有效的應對高血壓這一頑疾。

先賢不應被遺忘，在我們享受美好的人生每一天時，請不要忘記那些偉大的名字，因為正是他們共同撐起了人類的百年榮光。

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