夜不能眠——酸棗湯及類方

02-11

請在醫師指導下用藥

大概許多人都又過夜不能眠經歷。據網上數據來看，我國失眠的發病率在40%上下。這是一種心身疾病，即是一組發生髮展與心理社會因素密切相關，又以軀體癥狀表現為主的疾病。

短期的失眠可能是過度興奮造成的。飲用咖啡、濃茶、熱巧克力等含咖啡因、可可鹼的飲料，造成神經中樞過度興奮，容易導致一過性的睡眠減少。如果次日要出門旅行，晚上躺在床上計划行程，越來越興奮，自然也可能會失眠。

除開這些因素，還有一些疾病導致失眠，例如某些晚期癌症導致的疼痛，會讓病人難以入睡等等。

大部分長期失眠的患者沒有明顯的器質性病變，做個體檢各項指標可能都正常，這種情況應歸咎於精神心理因素導致的神經中樞功能紊亂。現代醫學常用地西泮等藥物，並輔以心理進行治療。中醫有種類繁多的治療方法。

東漢醫聖張仲景在其著作中論述了眾多「不得眠」的情況，其中許多和外感熱病相關，在雜病中提到最單純的失眠狀況，就是虛勞篇中的酸棗湯這一條。

虛勞虛煩不得眠，酸棗湯主之。
酸棗仁二升甘草一兩知母二兩茯苓二兩芎藭二兩
右五味，以水八升，煮酸棗仁，得六升，內諸葯，煮取三升，分溫三服。——《金匱要略》

照例用《本經》、《別錄》的條文來拆解一下：

酸棗味酸，平，無毒。主心腹寒熱，邪結氣聚，四肢酸疼，濕痹，煩心不得眠，臍上下痛，血轉久泄，虛汗煩渴，補中，益肝氣，堅筋骨，助陰氣，令人肥健。久服安五臟，輕身延年。
甘草味甘，平，無毒。主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金瘡尰，解毒，溫中下氣，煩悶短氣，傷臟咳嗽，止渴，通經脈，利血氣，解百葯毒。
知母味苦，寒，無毒。主消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣，療傷寒，久瘧，煩熱，脅下邪氣，膈中惡及風汗、內疸。多服令人泄。
茯苓味甘，平，無毒。主胸脅逆氣，憂恚、驚邪、恐悸，心下結痛，寒熱，煩滿，咳逆，焦舌干，利小便，止消渴，好睡，大腹淋瀝，膈中痰水，水腫淋結，開胸腑，調臟氣，伐中。久服安魂養神，不飢延年。

芎藭味辛，溫，無毒。主中風入腦，頭痛，寒痹，筋攣緩急，金瘡，婦人血閉，無子，除腦中冷動，面上游風去來，目淚出，多涕唾，忽忽如醉，諸寒冷氣，心腹堅痛，中惡，卒急腫痛，脅風痛，溫中內寒。

可以看出，用藥扣住了虛勞、虛煩、不得眠三個癥狀。

《本經》中所言「酸棗」，似乎是指酸棗的果肉。最晚自張仲景開始，使用酸棗的核仁入葯，其功效從臨床效果來看也基本符合《本經》、《別錄》的記載。酸棗仁常被教材歸類為安神葯，此品在較大劑量單獨使用時也具有改善睡眠的作用（20g以上）。實際上，如古人記載，酸棗仁也可以用於治療和情緒相關的關節肌肉疼痛、消化系統疾病導致的疼痛等。據日本漢方醫學研究表明，酸棗仁煎劑所含有的酸棗仁鹼A有類GABA（γ-氨基丁酸）作用，後者是一種神經遞質，其濃度的減少會導致睡眠障礙。從前日本醫家（大塚敬節等）使用酸棗仁湯時常常只用到15g酸棗仁，劑量不足；其次又把這個方劑完全當作安眠藥使用，因此臨床效果往往不合人意。條文中又有「補中，益肝氣」的描述，中醫認為「肝舍魂」，酸棗仁有補益作用，能滋養肝氣肝血，氣血充盈平和則魂安穩，令睡眠深沉，不做噩夢。

劑量上，個人主張原方中其他藥物一兩應該摺合為6~7g。一升酸棗仁大概重30g，原方兩升即60g。因酸棗仁價格比較高，所以現在一般處方劑量不會這麼大，但一劑葯至少應該用20g以上。藥店常有生品和炒製品。有醫家認為「生者療嗜睡，熟者療不眠」，實際上這種雙向調節是以調節正常的夜間睡眠為基礎。假如白天嗜睡的原因是夜晚睡眠質量不佳或失眠，這一情況自然能用酸棗仁來調節。不論生熟，煎煮時都應先煎15分鐘左右。

大凡虛證，多用甘草，這首方中用一兩甘草與知母共同處理「煩」的癥狀。知母治療心煩、自覺發熱的效果非常明顯，但是可能導致腹瀉。順便一提，「煩」原意指熱症頭痛，所以在原有癥狀基礎上還有頭痛的話，也可以用本方治療。茯苓是一味非常平和的藥物，有安神、緩解不良情緒的作用。

川芎在這個方劑中顯得比較特別，因為它並沒有直接針對「虛勞，虛煩，不得眠」。中醫對睡眠的認識可以追溯到《黃帝內經·靈樞》中提出的「營衛生會」理論，即氣、血等物質在身體經脈中正常運行，夜晚回歸到臟腑中，人就會進入睡眠狀態。當有外在因素干擾或病理產物阻礙經絡，物質不能通過經脈進入臟腑，人就失眠了。川芎氣辛，善走竄，能解決風邪、寒邪、氣鬱、瘀血等因素導致的經脈不通。通路一旦暢順，營衛運行正常，人的睡眠也會趨於正常。

有一親屬，睡眠不佳，常在凌晨2、3點醒來，再難入睡，並伴有心煩、疲勞的癥狀，判斷其可用酸棗湯治療。一劑葯之後，成功將其睡眠時間延長了3個小時，並且心煩的癥狀也大大減輕了。

在張仲景之後，有一些醫家治療失眠時遇到不同的癥狀，於是乎酸棗湯就多了幾個類方。

僧深方：小酸棗湯，治虛勞藏虛，喜不得眠，煩不寧方：酸棗仁二升知母二兩乾薑二兩甘草一兩茯苓二兩芎藭二兩——《醫心方》

南北朝著名醫家僧深在酸棗湯中加入乾薑二兩，用於治療虛勞心煩失眠並伴有脾胃虛寒的患者，以避免知母導致或加重便溏，命名為小酸棗湯。

大酸棗湯：主虛勞煩悸，奔氣在胸中，不得眠方：酸棗仁五升人蔘茯苓生薑芎藭桂心各二兩甘草炙，一兩半——《千金翼方》

大酸棗湯較前兩個方劑變化較大，去掉了性寒的知母，加入人蔘、生薑、桂心，並重用酸棗仁至五升。本證虛寒明顯，可見有氣短，手足冷，或伴有胸腹部畏寒疼痛，頭眩，心悸，脈細弱等癥狀。與酸棗湯相比，一陰一陽，彌補了治療虛寒失眠的空缺。人蔘，臨床可以用生曬參，寒症明顯的用紅參。按《本經》記載，人蔘有安精神，定魂魄，止驚悸的功效。劉渡舟老早年曾經用一味獨參湯治療一位受驚失眠患者，一劑而愈，頗為精彩。

又酸棗飲。主虛煩不得眠方。
酸棗仁一升茯神二兩人蔘二兩生薑三兩
上四味切。以水五升。煮取一升二合。去滓。分再服。忌酢物。蔣孝璋處——《外台秘要方》

此方可以視作上方的底方，寒症較輕。

《延年》酸棗飲。主虛煩不得眠。並下氣方。
酸棗二升茯苓三兩人蔘三兩生薑一兩半麥門冬一兩去心橘皮二兩陳者杏仁二兩去皮尖碎紫蘇二兩
上八味切。以水七升。煮取一升半。分再服。忌大酢。——《外台秘要方》

酸棗飲原出《延年秘錄》，為《外台》引用，可用於治療失眠煩躁伴有咳逆、短氣。臨床上有一些肺心病患者伴有煩躁失眠的癥狀，辨證合適者可用此方。

又酸棗飲。療虛煩不得眠。肋下氣衝心方。
酸棗仁一升人蔘二兩白朮二兩橘皮二兩五味子二兩半桂心一兩茯苓二兩生薑四兩
上八味切。以水六升。煮取二升半。去滓。分三服。忌桃李雀肉生蔥酢物。蔣孝璋方——《外台秘要方》

此方內含苓桂朮甘湯，又加有橘皮、五味子，治療失眠兼水飲，可見失眠，疲勞，舌苔白滑，胃中振水聲，食欲不振，心悸等症。

又茯神飲。療心虛不得睡。多不食。用此方。
茯神四兩人蔘三兩橘皮二兩甘草一兩半炙生薑二兩酸棗仁一升
上六味切。以水一斗。煮取二升。去滓。分三服。忌海藻菘菜酢物。蔣孝璋處並出第十一卷中 ——《外台秘要方》

此方療失眠，食欲不振。有些失眠和消化道癥狀相關聯，對於虛弱而又不能進食的患者，橘皮、生薑、白朮是不錯的選擇。

除內服藥外，還可以配合外治法，如針灸、敷貼、推拿等，這裡就不再展開。

願人人都能睡個好覺