你不應該拒絕的心梗初篩檢查

02-11

本文首發於個人公眾號：《你不應該拒絕的心梗初篩檢查》

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緣起

這兩天『青壯年也會得心肌梗死』刷爆了各大社交媒體。

大家會如此驚嘆完全可以理解，畢竟心肌梗死多見於老年人。

那，為什麼心肌梗死喜歡老齡群體？

因為絕大部分的心肌梗死源於冠心病。這種疾病的全稱是『冠狀動脈粥樣硬化性心臟病』。

名字雖然特別長，但是很好理解——「冠狀動脈」是供應心肌的動脈，由於種種原因它發生了「粥樣硬化」，導致血流不暢，最終心肌因為缺血引起「心臟病」。

動脈粥樣硬化雖然起步於青少年時期，但是進展緩慢，通常要到老年階段才會出現明顯的靶器官供血不足，所以，發病的多為老年人。

如果發生冠心病的年齡偏早（男性在55歲以前、女性在65歲以前），這類病例就屬於早髮型（premature）。

他們這麼早發病，很可能是體內存在某種易感因素。

好端端的動脈為什麼就粥樣硬化了呢？

1.血壓太高，機械性損害血管壁。

2.血液的「腐蝕性」增強，比如過高的血糖、血脂，以及抽煙時溶解在血液里的毒物，都可以通過種種複雜的生物化學過程損害血管壁。

3.血管質量不好，就像上文說的「早髮型」。

以上描述並不嚴謹，只是幫助大家記住具體的危險因素，進而加強預防。

現代生活方式催生了高血壓、糖尿病、高脂血症的年輕化，這類年輕人的動脈粥樣硬化速度遠遠高於「常態」，於是，本該老年才出現的心肌梗死提前出現在青壯年人群，這就不奇怪了。

癥狀

胸痛是心肌梗死的典型癥狀之一，它的特點是：

1.位於胸部中央（胸骨體之後），可以波及心前區，或者橫貫前胸；疼痛也可以位於上腹部、下頜、頸部或者上肢等。

2.界限不清楚。

3.壓迫或者壓榨樣疼痛，也可以是燒灼樣疼痛，但肯定不是針刺或者刀割樣銳性疼痛。

4.可有噁心、嘔吐、出汗等。

5.持續超過半小時無法緩解。

↑圖中深紅色代表常見部位，淺紅色代表偶發部分，紅色邊界模糊代表疼痛界限不清楚。

心肌梗死可以導致胸痛，這是因為缺血缺氧損傷、壞死的心肌刺激了心臟的感覺神經末梢。

不過，內臟損傷導致的疼痛，跟皮膚損傷導致的疼痛有很大的不同：

1.定位不準。明明是心臟的問題，疼痛的地方卻不是心臟的正上方，而是偏向胸部中間；甚至還跑到了腹部、頸部等別的地方。

2.界限模糊。

3.鈍性疼痛。

4.可以伴隨自主神經反應，如噁心、嘔吐、出汗等。

內臟痛為什麼會定位不準呢？

因為內髒的感覺神經並不豐富，往往一根神經要看管一大片範圍。轄區里有一處病變，投射到大腦就有可能演變為同一轄區的其他部位不適。

相反，皮膚的感覺神經就豐富很多，對疼痛的定位就比較精準。

這樣的安排也有進化上的意義，要知道人類的祖先，以及祖先的祖先，最主要的生命威脅來自體表外傷。在那個莽荒時代，大部分個體活不過壯年，活不到容易有「內傷」的年紀。於是，感覺神經優先照顧體表，也就順理成章了。

前面也提過，心肌梗死的危險因素之一是糖尿病。長期高血糖不僅可以「腐蝕」血管，還會「腐蝕」神經（糖尿病周圍神經病變），進一步削弱感覺神經的感知能力。

所以，糖尿病人群出現癥狀不典型甚至無癥狀的心肌梗死，概率要高於普通人群。

診斷方法

內臟痛的不精確性常常給診斷帶來麻煩——明明患者是肚子疼，醫生卻非得安排心臟檢查。

由於中國醫療資源緊缺，醫患溝通時間不夠，再加上媒體的惡意渲染，很多患者粗暴拒絕。

由於心肌梗死早治早治效果好，所以，我想趁著大家關注心肌梗死的熱潮寫一篇科普短文介紹一下心肌梗死初步篩查的知識。

核心的初篩檢查，一個是心電圖，一個是抽血化驗心肌肌鈣蛋白。

1.心電圖

簡單來看，心臟就是一團肌肉（心肌）。它能有節律地收縮、舒張，源於心肌細胞的電活動。心電圖檢測的就是這種電活動。

由於心臟是一大團肌肉，所以，醫生需要在患者的四肢以及胸部安放多個檢測電極，這些電極接收對應部位的電波。如果該部位存在心肌梗死，相應的電信號就會發生改變。

可見，心電圖不僅可以初步判斷有無心肌梗死，還能對梗死部位作初步定位。

在檢測心肌梗死的同時，心電圖還能同時檢測心臟的節律問題，這也是一個性命攸關的重要參數。

再加上心電圖檢查無痛、簡便、快捷，這些都是它的優勢。

2.心肌肌鈣蛋白

光看名字，你應該能猜到它跟心肌的關係了吧？

是的，心肌肌鈣蛋白只存在於心肌細胞，當心肌細胞損傷、死亡時這些蛋白質分子就會離開細胞，進入血液。這就是驗血能知心臟事兒的原理。

後續的研究發現，心肌肌鈣蛋白這個指標除了特徵性強之外，還能反映病情惡化的風險，這就有助於醫生識別出高危患者。

人體是複雜的，「某檢查陽性→確診患某病」這樣明確的『一一對應』關係是很少見的，大部分情況都是綜合分析，心肌梗死也不例外。

心電圖雖然簡便、快捷，但是它的靈敏度不夠，檢測不了小範圍的心肌梗死；而且，其他導致心肌電活動變化的疾病都有可能掩蓋心肌梗死的波形變化。

心肌肌鈣蛋白雖然特徵性很好，但是它判斷不了病因，回答不了心臟的問題是心肌梗死、心肌炎還是別的東東。

所以，心電圖、心肌肌鈣蛋白檢查往往安排在一起，並且需要結合病史做綜合判斷。假如病史、心電圖、心肌肌鈣蛋白檢查結果之間相互矛盾，醫生還有可能引入心臟彩超、核素掃描、冠狀動脈造影等其他輔助檢查。

另外，檢查指標還存在一個同步的問題——心電圖的特徵性改變，心肌肌鈣蛋白的升高，要落後於心肌梗死數小時。

所以，心電圖、心肌肌鈣蛋白檢查有可能需要隔數小時重複一次。

為了不耽誤病情，檢查和治療是協同進行的：

在疑似階段，醫生就開始為患者安排靜卧休息、吸氧、鎮痛、心肌減負等治療。

一旦檢查指標符合診斷標準，醫生就會開始血管再通治療（「通波仔」、溶栓或者搭橋）。

血管再通治療的時間窗長達12小時；即使為了追求更好的效果而嚴苛一點，把時間窗縮短在6小時，只要患者能積極配合醫生的工作，一般都能達到。

結語

心肌梗死的癥狀變化多端，初篩檢查非常重要，可是由於媒體的惡意渲染，不少患者拒絕初步篩查進而錯過最佳治療時機，甚是可惜。

如果你讀完之後能夠認識到不要輕易拒絕心梗初篩檢查的建議，即使最終檢查陰性，也好過耽誤治療時機，那麼本文的目的也就達到了。

主要參考文獻：
1. O』Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127:e362–e425.
2. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 ACC/AHA guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130:e344–e426.
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