再談各種行為的HIV感染風險

我曾經寫過一篇文章，對不同行為下的HIV感染風險進行了解釋（微信關注youaihiv，回復「風險」，查看相關文章）。當初寫這篇文章的目的主要是面向恐艾的朋友，想告訴大家，HIV其實並沒有人們想像得那麼容易傳播。不過，還是不斷有朋友會問我，【到底我的行為屬不屬於高危？】。

我在回答這些問題的時候其實會有些頭痛，倒不是因為我學藝不精，學了這些年艾滋病還不清楚哪些行為感染HIV的風險高，哪些行為感染HIV的風險低。我遲疑是因為，在流行病學上，當我們談及一種行為是否屬於「高危（High-risk）」，它並不是一個孤立的絕對的概念，而是一個相對的風險。這話乍一聽可能像是句廢話，我嘗試給大家解釋一下，不願意看的可以跳過，直接閱讀後文的數據。

大家可能經常聽說無保護肛交、靜脈注射吸毒等等是高危行為，口交行為不算高危行為，這樣一種劃分方式主要是根據不同行為感染HIV的實際風險以及是否是HIV感染者的主要傳播途徑而界定的。雖然在表述上比較直觀，但存在一些瑕疵，傳播的過程中公眾容易形成一種誤解，好像發生了高危行為，哪怕只有一次就一定會感染，風險低的行為發生了多少次都安全。但事實上，不同行為的傳播風險會隨著暴露次數的增加而累積，一些單次感染風險看似很小的行為，如果重複多次，所累積的整體風險也相當可觀。這就應了中國的一句老話，也是我經常強調的，「常在河邊走，哪有不濕鞋」。

另外，當人們在討論風險的時候，最好能有一點【概率論】的思想。也就是說，將群體研究得到的結論應用到個體案例上時，依然要具體問題具體分析，畢竟風險也只是一種可能性。比如，無套肛交感染HIV的風險從群體上說雖然較大，屬於「高危」，但如果個案中陽性一方正在服藥，體內病毒低於檢測水平，那麼他傳染病毒給其他人的能力也就很有限，從概率上分析不屬於「高危」（當然這裡不是鼓勵大家無套），這也是單陽家庭可以通過自然受孕而生育的依據。又如，口交雖然風險低，但如果一方同時患有其他性傳播疾病，或者性器官上有明顯的開放性傷口，過程中又頗為暴力，那個體的感染風險就可能隨之明顯升高。

總歸一句，評估一種行為屬不屬於高危，是一個綜合多方面因素整體考量的過程。我不太願意僅僅通過有無帶套、性行為方式等情況就給出一個高危或低危，乃至會否感染的判斷，信息不全的情況下，這樣的結論對前來諮詢的病患不太負責，給出的結論也可能和實際情況相左。這也是許多臨床醫生偏好直接建議檢測而不願意過多分析風險的原因，儘管這樣會讓恐艾者糾結得要命，好像醫生就是不願意給他說實話，連安慰的話也不願意多說一句。

好了，廢話了這麼多，希望沒有把各位繞暈。接下去就給大家提供一組不同行為感染HIV的風險的權威研究數據，以供參考。

輸血及血製品

直接輸注確定帶有病毒的血液或血製品，感染HIV的風險最高，幾乎是百分之百感染，其風險為92.5%（89.0%-96.1%）。

需要說明的是，雖然風險最大，但前提是輸的血液製品確定被病毒污染，隨著現在獻血制度以及血製品相關檢測的完善，因為輸血及血製品導致的傳播案例是十分罕見的。

母嬰傳播

在阻斷措施缺位的情況下，HIV感染者母親通過分娩將病毒傳給嬰兒的風險也是很大的，垂直傳播的風險大致為22.6%（17%-29%）。

如果感染者母親能夠及時服用抗病毒藥物，並進行正規的母嬰阻斷，情況則截然不同了，其將HIV傳給後代的風險可以下降7成以上，感染後代的風險可以控制在5%以下，有些情況甚至可以低於1%（微信關注youaihiv，回復「懷孕」查看相關文章和視頻）。根據北京佑安醫院孫麗君教授的報道，其團隊對艾滋母親進行母嬰阻斷的成功率近乎百分之百。

肛交（被插入方，「受」）

和感染者進行無保護肛交，「攻」通過單次肛交把HIV傳給「受」的風險大致在1.38%，即平均每10000次暴露，可發生138（102-186）次傳播。無套肛交伴內射相比不伴內射的情況來說風險要高些。陽性一方服用抗病毒藥物可以使HIV傳播風險降低96%左右。正確佩戴安全套可以降低7至8成的傳播風險。

雖然單次無保護肛交的傳播風險看起來並不大，但是從人群層面上分析，無保護肛交行為的發生基數實在太龐大了，如上文所述，頻繁發生無保護性行為導致的累積感染風險是很可觀的，因此性傳播逐漸取代了輸血、吸毒等途徑，成為了新發HIV感染的主要傳播途徑（微信關注youaihiv，回復「傳播變遷」查看相關文章）。

共用針具靜脈吸毒者

和感染者共用針具來進行靜脈注射吸毒，單次傳播HIV的風險在0.63%，平均每10000次暴露，可發生41-92次傳播。

經皮膚針刺傷

醫療工作當中最常發生的HIV職業暴露行為，就是護士在給患者打針時不小心被扎過患者的針頭刺傷自己。這種針刺傷而導致HIV傳播風險大致為0.23%，根據不同研究的報道，平均每10000次針刺傷可發生0-46次傳播。

其他性行為方式的傳播風險

和感染者進行無保護肛交，「受」把病毒傳給「攻」的風險大致為0.11%（0.04%-0.28%）。和感染者進行無保護陰道交，男方將病毒傳染給女方的風險大致為0.08%（0.06%-0.11%），女方將病毒傳染給男方的風險大致為0.04%（0.01%-0.14%）。

還是要強調一句，單次無保護性行為傳播風險雖然低，但是累積風險很可觀，而且合併有其他性傳播疾病、性交時間過長、性交過於暴力等加分因素並沒有考慮在這些數字裡頭，需要謹慎解讀。一句話，一定要好好帶套！

關於口交的風險

口交傳播HIV的風險是很低的，但確實也有案例報道。口咽部上皮組織相對宮頸陰道以及直腸粘膜組織來說更厚（不容易破），口腔黏膜組織含有比較少的帶有CD4陽性標記的淋巴細胞（不容易被病毒感染），且口腔環境不利於病毒存活等諸多因素決定HIV很難通過口交發生傳播，更不要提接吻了。

其他理論上可能的情況

被感染者咬傷，互相打飛機，共用性玩具等行為方式僅僅只是存在理論上感染HIV的可能，實際並沒有相關案例的報道。一般認為這些方式是不會感染HIV的。

通過以上數據，我們不難發現，如果單從傳播風險上看，輸注受污染的血製品是最高危的感染方式，母嬰傳播的感染風險也很高，但是由於相應干預措施的施行，只有很少一部分新發HIV感染者是因為這些途徑，因而醫療輸血和阻斷後的生育行為並不算【高危】。職業暴露針刺傷感染風險只有0.3%，但對於醫務工作者、警察等群體來說所承擔的社會以及職業風險太大，所以某些情況下也將這些人群界定為高危人群，以提供資源給予更好的保障。合理的保護和阻斷條件下，【高危】行為完全可以變為【低危】，這都是一個相對的概念，各位可以自行判斷了。

以上。

*參考文獻：

1、Patel P, Borkowf CB, Brooks JT. Et al. Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review. AIDS. 2014. doi: 10.1097/QAD.0000000000000298.

2、http://www.cdc.gov/hiv/risk/estimates/riskbehaviors.html