醫學影像技術在急性腸系膜血管缺血性疾病診治中的作用

02-10

急性腸系膜血管缺血性疾病（acute mesenteric ischemia，AMI）是一種非常兇險的腹部急症，臨床以癥狀、體征分離的絞窄性腸梗阻為主要特徵，其病理生理的終點為腸壞死，預後極差，病死率可高達60%~80%。」

急性腸系膜血管缺血性疾病（acute mesenteric ischemia，AMI）是一種非常兇險的腹部急症，臨床以癥狀、體征分離的絞窄性腸梗阻為主要特徵，其病理生理的終點為腸壞死，預後極差，病死率可高達60%~80%。AMI的主要病因包括：（1）腸系膜上動脈 (superior mesenteric artery embolus，SMAE)栓塞引起的急性完全性血管閉塞大約佔AMI的40%~50%；（2）與動脈粥樣硬化疾病相關的腸系膜動脈的血栓形成（superior mesenteric arterial thrombosis，SMAT）占病因的20%~30%；（3）門靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）佔5%~15%；（4）非閉塞性腸系膜缺血（non-occlusive mesenteric ischemia，NOMI）佔25%。SMAT可使腸系膜上動脈血供突然減少或消失，導致腸壁肌肉急性缺血、壞死，是小腸血運障礙性腸梗阻中最常見的一種，臨床上屬於少見疾病，年發病率約為816/10萬，但其一旦發生，病情極其兇險。該類疾病因其早期無特異性臨床表現，患者常常在出現腹膜炎行腹部探查手術後才得以確診，因失去最佳治療時機，病死率可高達60%～100%[1]。診斷和治療延誤仍然是AMI高死亡率的主要原因。隨著近年來影像技術的發展，及早診斷和確切治療成為可能。

1數字減影血管造影

　　腸系膜血管的影像學檢查在診斷胃腸道血管疾病如血管狹窄、栓塞或血栓形成引起的急性腸系膜缺血方面起著至關重要的作用。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是診斷腸系膜血管病變的黃金標準，其特異性和敏感性達73％～100％[2]。但DSA是有創檢查，需使用X射線和碘造影劑。離子型碘造影劑血管造影的各種副作用 (包括過敏、腎毒性、發熱、疼痛等)的發生率達12.66% ,使用非離子型造影劑副反應率仍達3.13%[3]，且對已出現腸壞死體征的患者而言，此時行血管造影可能會延誤治療，因此不作為常規檢查手段。而且設備昂貴，在基層醫院難以普及，即使在大型醫院也難以在術中普及應用。

2無創的影像學檢查

　　隨著技術的進步，血管影像學檢查的方式正在快速發展。當前對腸系膜血管的影像學檢查有三種極其重要的無創方式，包括多普勒超聲檢查（duplex ultrasonography，US），計算機斷層掃描血管造影 (computed tomography angiography，CTA)和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）。

2.1多普勒超聲檢查

　　1984年有檢查人員通過US觀察到患有慢性胃腸道缺血症的患者腹腔動脈和腸系膜上動脈血流速度增快，隨後DSA證實了上述血管的狹窄[4]。兩年後研究人員發表了血流動力學參數用以鑒定腸系膜缺血症[5]。到目前為止，US仍然用於腸系膜血管的成像。US能夠通過觀察解剖結構和血流動力學變化檢測腹腔動脈和腸系膜上動脈的近端狹窄，但是腸系膜下動脈由於處於遠端且管徑較細很難通過US的可視化檢測到，因此US在早期診斷遠端血管缺血的作用是有限的。此外US的檢測不僅在很大程度上依賴於檢測者的豐富經驗[6]，而且US對腸系膜血管評估的準確性在很大程度上也取決於被檢測者，肥胖患者，腸道積氣患者和血管嚴重鈣化患者的檢測會受到很大限制。另外急性腹痛患者抗拒腹部壓力的反應也會影響US的檢查結果。

2.2計算機斷層掃描血管造影

　　多探頭增強CTA能夠快速掃描腸系膜血管，實現多平面圖像重建以及表面渲染的三維圖像重建，具有高空間解析度。通過對CT的硬體和軟體開發能夠在小於1秒的時間內通過低輻射照射對腹部進行快速掃描並成像。另外，雙源雙能量CTA技術還可以顯著地減少碘造影劑的使用量。CTA不僅是無創的檢測方式，還具有高精度的成像模式。所以CTA如今正在替代DSA作為急性和慢性腸系膜血管缺血的一線診斷工具[7-8]。CTA可以分析腸系膜血管狹窄或閉塞的範圍和特徵以及與周圍分支血管的關係。此外，CTA可以檢測與腸系膜血管病變有關的其他胃腸道病變：如腸壁增厚，腸管擴張，腸壁變薄，腹內遊離氣體，腸積氣和門靜脈積氣。三維CTA在腸系膜血管的任何平面都可以產生具有最佳可視化的高空間解析度的圖像，特別是在評估小動脈和遠端動脈以及複雜的血管解剖結構方面。Chen等[9]回顧了有明確腸系膜血管病變患者的記錄，有66％的患者在軸向CTA上沒有發現腹腔動脈和腸系膜上動脈的分支血管損傷，但在三維 CTA上能夠明確發現血管的病變，因此對懷疑有腸系膜血管缺血的患者應進行三維血管成像。

2.3磁共振血管造影

　　釓對比增強的MRA可以顯示腸系膜血管的狹窄和閉塞，使用的造影劑釓僅具有少量副作用（過敏反應發生率低，與相同體積CTA的造影劑相比腎毒性很小）[7,10]。然而，MRA是一個耗時且昂貴的檢查，其耗時可長達1小時，因此在急性疾病的檢查中，以及有幽閉恐懼症、有植入心臟裝置和金屬異物的患者應用受限。MRA對腹腔動脈和腸系膜上動脈狹窄的特異性和敏感度高，但對腸系膜下動脈和較細的下游血管狹窄的特異性和敏感度較低[7]。同時MRA傾向於高估狹窄，這進一步降低了特異性[11]。與CTA相比， MRA的解析度較低，腹腔動脈和腸系膜上動脈的遠端分支和腸系膜下動脈可視化較不準確；MRA對於鈣化檢測的敏感性較低。此外，MRA的解析度也無法檢測到非閉塞性的腸系膜血管缺血。Ernst等[12]比較了MRA與DSA在腸系膜血管影像學檢查中的特異性，腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈的檢測相一致，但對遠端腸系膜動脈不一致，這進一步證明MRA對遠端較細的血管檢測不準確。

3近紅外熒光成像技術

　　當腸系膜缺血發生時，氧氣供應中斷，腸黏膜壞死發生在3小時內，腸壁全部壞死發生在6小時內，所以在這「黃金時段」中及時評估腸管的血運對於成功治療至關重要。在外科手術中我們不僅要快速準確定位腸系膜血管缺血的位置，還應關注腸管本身的血流灌注情況以便做出精準切除以最大程度地保留腸管，並且防止吻合口瘺以提高手術成功率和患者日後的生命質量。前述影像學檢查只能針對腸系膜血管的檢查，而腸管壁的血管因管徑太細血流量少而無法準確檢測，而且CTA、MRA等大型設備難以在術中應用。當前在術中對病變腸管血流灌注的評估依賴於外科醫生的臨床經驗，如術中根據漿膜表面顏色、腸血管搏動和腸邊緣血管出血等情況判斷腸管活力，可靠性低，而且外科醫生為保證手術的安全性常常有意識地擴大切除範圍，進而導致患者術後生命質量下降、重者導致短腸綜合征。隨著精準醫療技術的發展，上述的這些情況正在得到改變。吲哚菁綠熒光血管造影（Indocyanine green fluorescence angiography）是一種近紅外熒光成像檢查方法。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是食品和藥物管理局批准的熒光染料，是無毒、非放射性的，並且具有比可見光更深的組織穿透力。該染料已被逐漸用於血管造影、淋巴管造影、淋巴結定位和腫瘤標記，並證實是安全可行的。此外，ICG有很高的安全性，注射者中不良反應率為1∶30萬。在開放手術中吲哚菁綠熒光血管造影已經被用來監測組織的血液灌注和微循環。有病例報告嵌頓疝中的小腸解除嵌頓後，小腸雖然總體顯示深紅色，但靜脈注射ICG後觀測到腸系膜和腸管壁顯示均勻的熒光，表明沒有不可逆缺血，所以未行腸切除，術後患者恢復好[13]。

　　Alemanno等[14]對CT掃描沒有發現腸系膜缺血的腹痛黑便患者行腹腔鏡結合ICG熒光血管造影技術檢查，發現了缺血的腸系膜和腸管並進行了腸切除，取得了良好的效果。Nitori等[15]對術前經CTA診斷的非閉塞性腸系膜缺血病例行ICG熒光血管造影輔助的手術治療，術中發現迴腸末端腸壁壞死，予以切除吻合，空腸發現有節段性缺血但ICG灌注充分，所以保留了空腸。患者術後平穩，手術後8個月無再發腹痛。Irie等[16]報道一例62歲男性食管切除術後第4天時出現嚴重腹痛，急診剖腹行術中ICG熒光血管造影提示小腸可疑非閉塞性腸系膜缺血，觀察24小時後再次剖腹行ICG熒光檢查發現腸系膜和腸壁血循環恢復，小腸得以保留，患者術後恢復良好。這些報告證明ICG熒光血管造影在手術期間對評估腸系膜血流和腸壁微循環是可行而且安全，具有更好的便利性和敏感性。

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來源：醫學空間戰略合作夥伴《醫學與哲學》雜誌2017年第38卷第12期（總第587期），15-17頁，轉載請標明出處。

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