中國是怎樣變成乙肝大國的？

02-10

不管是從對整個社會影響的廣度還是深度來講，乙肝都是當之無愧的中國第一病。

這種數百年來默默無聞的病毒因不安全注射、輸血的流行而興，也因為一次性器械的使用，全人群的大規模疫苗接種而衰亡。

而我們今天所面臨的恰是這種病毒的傳播史上最微妙的轉型期——可預防、可檢出，卻仍無法根治。

把疫苗接種作為這個階段控制乙肝病毒傳播的主要手段是一個理性的選擇，然而，如何對待那些已檢出卻尚不能根治的感染者卻在考驗著這個社會的文明程度。

1.2 億，籠罩在乙肝陰影下的大國

繆曉輝的診室里沒有來蘇水的味道，診室里不那麼素白的牆面、不那麼冷冰冰的座椅、醫生桌上偶爾放著的鮮榨果汁，和那套先進的遠程會診系統都在彰示著這是一間非常現代的診室，然而，在那間診室里這位知名的乙肝專家醫生的問診，卻會莫名地有一種回到了七八十年代的感覺。一整個下午，那裡的病人大多出生於上世紀 70 年代末和 80 年代初。

乙肝攜帶史大部分幾乎與他們的年齡相當，距離第一次發病也有二三十年了。

每位病人至少 30 分鐘的專家門診里，我聽到醫生讓助手在病歷上寫上：「父母嚴重肝病史對患者有較強的負面影響……」

若未得到適當治療，20%-30% 的慢性乙肝會進展為肝硬化和（或）肝癌。

在全球的肝硬化和肝癌患者中，因乙肝引起的約佔 30%-45%，而在中國，這兩個比例分別為 60% 和 80%。

因為那個年代尚沒有大規模地接種計劃，80 年代出生的那批人是中國的最後一批面對乙肝呈現完全無保護狀態的孩童，對那個年代出生的孩子而言，目睹了父母因肝癌、肝硬化身亡的痛苦經歷，而自己又是個乙肝病毒攜帶者，那情景，就像頭上懸著一把達摩克利斯之劍。想到這一點，我覺得我可以理解繆曉輝診室中時常氤氳著的那種情緒，它們或來自患者本人，或來自患者的親人，帶著焦灼、懼怕與期盼。

目睹長輩在乙肝、肝硬化、肝癌三部曲中掙扎，為這些年輕的攜帶者帶來了嚴重的精神負擔。而父母和子女都是乙肝病毒攜帶者的事實進一步加重了家庭的經濟負擔，又加上乙肝歧視的現狀，雖然乙肝病毒一般情況下並不影響感染者的工作能力，但攜帶乙肝病毒這個事實卻往往成了整個家庭「因病毒」致貧的原因。

在趙一泓的《中國第一病》中，她曾經借大學生乙肝攜帶者歐陽子岩之口描述了當年的情況：

「我的家鄉是個依山靠海的小村莊。靠山吃山靠海吃海，可這山這海不養人，當地居民的肝病的人特多，有的甚至全家都是乙肝，其中一小部分不幸者逐步發展為肝硬化、肝癌。HBV 病魔肆無忌憚地合著乙肝散步的死神之樂獰笑地狂舞著。他的家鄉很貧窮，看不到江南水鄉常見的小橋流水幢幢洋房，有的只是散落的破牆舊屋，為治病他們聽信廣告上所謂專家們言之鑿鑿的誘導與宣傳，吃藥無數，花錢無數，各種治肝葯幾乎掏空了村人的錢袋，病情卻毫無起色，而患者卻像滾雪球越來越多……」

在那個村子裡，歐陽子岩的爸爸媽媽都是乙肝病毒攜帶者，他們的兩耳兩女也都沒能倖免，全部感染了乙肝病毒。而因為閉塞和無知，下一代中又有兩個孩子因母嬰垂直傳播生下來就是乙肝病毒攜帶者。那裡人人談肝色變。

1992 年，鄧小平的南巡講話，奠定了中國改革開放的總基調。

也是在這一年，中國乙肝防控史上同樣進行了一次重要調查，那是建國後最大規模的全人群乙肝血清流行病學調查。

那次調查的結果顯示，在當時的 1 - 29 歲的人群中，乙肝病毒攜帶率（表面抗原陽性率）為 9.75%——遠遠高於 8%，符合了世衛組織定義的「高感染區」。

柳葉刀雜誌的一篇《乙肝在中國》提到，這裡生活著 1.2 億乙肝病毒攜帶者，大約是全球攜帶者總數的 1 / 3。

也許是挾著這個「十人一乙肝」的威力，中國作為一個「乙肝大國」的聲譽在國際上終於不脛而走，直到 2009 年，在舊金山的地鐵站上仍然有用中文寫的公益廣告：「小心乙肝」。

1.2 億中國人是如何感染上乙肝病毒的？

這是一種現代病，然而它的大規模傳播，卻往往是因為現代化進行得不夠。

作為一種血液傳播的傳染性疾病，乙肝病毒的傳播途徑有母嬰、血液及血液製品，破損的皮膚黏膜和性接觸。那麼，乙肝這類血源性的傳染病在原始社會是怎樣傳播？

《劍橋人類疾病史》中描述了這樣的場景：病毒存活於路邊鋒利的石頭和荊棘上，人們赤腳並穿比較少的衣服。人們可以一生中始終處於易傳染或易受感染的狀態。在當時，這種病毒並不會對日常生活有太多影響，因為乙型肝炎的急性發作通常不致命，而大部分人活不到肝硬化或者癌變的時候。

而到了近代，醫源性傳播成了乙肝病毒傳播的一個重要途徑，這在學術界也是某種共識。儘管在 16 世紀的木乃伊肝臟中就曾檢到過乙肝病毒基因，但許多學者認為，乙肝病毒流傳甚廣主要發生在醫學技術發達的現代。這個悖論出現的原因是乙肝主要通過血液和體液，而在沒有輸血、手術、打針和器官移植，在技術上缺乏先進手段的矇昧時代，血液的交換並不普遍。現代醫學的很多手段能夠輕易地突破人體的天然保護屏障，為它的傳播提供了極大便利，從這個角度，這是一種現代病，然而它的大規模傳播，卻往往是因為現代化進行得不夠。

在《逼近的瘟疫》——一本獲得過普利策獎的寫傳染性疾病的書中曾經提到過一位世界著名的乙型肝炎專家唐弗朗西斯在 1978 - 1983 年曾參加了三次調查，查的是美國的醫源性乙型肝炎傳播：「巴爾的摩的一名牙醫曾將病毒傳播給 6 個病人；康涅狄格州的一名口腔外科醫生在 1978 - 1979 年間感染了百餘名病人；而密西西比州的一名婦科醫生在 1979 年-1980 年感染了 3 名做手術的婦女。」這位公共衛生專家分析，上述的三例傳播，按常規使用手術手套後都將不再傳染——乙肝病毒主要通過血液和血液的接觸傳播，這種接觸可以用一層乳膠隔開。

而 25 年前，生活在中國的那 1.2 億感染者，他們是如何被感染的？

我問繆曉輝，「在您門診上的病人，感染乙肝的主要方式是什麼？」

他告訴我，他所碰到的病人，80% 以上源於母嬰傳播。

雖然不是遺傳疾病，但因為七八十年代幾乎沒有母嬰干預的概念，「乙肝世家」的情況在前去醫院就診的慢性乙肝患者中並不少見。

而在 1996 年出版的彭文偉主編的《傳染病學》教材中提到，母嬰傳播占我國嬰幼兒 HBV 感染的 1 / 3。

在浙江傳染病研究所的劉克洲 1992 年的論文中提到，當時的中國，「乙肝表面抗原陽性母親生出的嬰兒 6 個月內有 24.3%-45.0% 的乙肝表面抗原陽性」。

在《中國第一病》中，5 位文章主角的乙肝病毒攜帶者的感染原因分別是：兩位出生於「肝炎世家」、一位是理髮時被劃破了個小口子，一位是不明原因，還有一個小朋友在打破傷風針時因共用針頭被感染。

當我問一些 80 年代出生在中國的乙肝攜帶者，你們是怎麼感染的？

「應該是打針吧。小時候的衛生室，一個酒精燈，架著一個鋁飯盒，裡面煮著針頭，有時候人太多，針頭剛放進去涮涮就拿出來用了。」

「小時候打預防針，小朋友排成三排，每排用一個針頭。應該是那時候被感染了。」

「不知道。」

你的家人有人是乙肝病人嗎？

「也不知道，我父親在我五歲的時候就去世了……好像是因為肝病……」

1967 年，美國一位生物學家首度闡明了乙型肝炎的形成；1970 年，觀察到完整的乙肝病毒顆粒；1972 年，美國法律正式規定每一個獻血者的血樣必須經過乙肝表面抗原的篩查，所有血庫必須對每一個血樣進行檢查。在中國，對乙肝病毒的正式研究始於 1973 年。那一年，北京大學附屬人民醫院檢驗科主任陶其敏教授開始研究乙肝並建立了中國第一個乙型肝炎表面抗原和表面抗體的檢測方法，但一直到上世紀 80 年代，中國才全面實施了對獻血員的乙肝表面抗原篩查。

在中國並沒有像唐弗朗西斯所做的那種回溯性調查，不過，文獻中，能夠找到 2000 年北京佑安醫院對其醫院就診的慢性乙肝患者進行過一次傳播途徑調查，那是我所見到的類似調查中涉及受訪者最多的，那次調查的受訪者有 400 名。

佑安醫院的調查發現，在乙肝疫苗未使用的情況下，「垂直傳播占被調查者的 39%，且母親陽性較父親陽性更易傳染給下一代；醫源性感染的主要感染途徑是注射和口腔就醫，分別占被調查者的 20.5% 和 9.8%……而肯定由輸血傳播和手術傳播的比例合計只有 1%」。其餘還有針灸 2 例（0.5%）、紋眉 2 例（0.5%）。在 1998 年發表於《實用預防醫學》上的「口腔科常用鑽針乙肝表面抗原污染調查」中則顯示，當時被調查的口腔科常用鑽針的乙肝表面抗原陽性率幾乎有 11.1%。

然而，佑安醫院的那次調查規模極其有限，然而也基本反應出了各種乙肝病毒傳播途徑在中國的比例。

母嬰傳播之外，大量的乙肝感染者的感染原因是共用了消毒不徹底的針頭，而像口腔就醫這類的醫源性感染在經濟條件比較好的城市地區所佔的比例不容忽視。

毫無疑問，上世紀末，因為對艾滋病傳播的促進而為公眾所知的「血漿經濟」在乙肝的傳播中也做出了不小的貢獻，然而，因為乙肝感染率的巨大基數，這個貢獻看上去顯得不那麼顯眼。

即使在 80 年代對血液全部進行乙肝表面抗原檢測之後，那些乙肝表面抗原呈陰性，血漿中仍能檢測到乙肝病毒 DNA 的血液樣本，仍然有一定的幾率令受血者感染上乙肝。直到 2014 年，使用核酸檢測的方法對血庫中的血液進行篩查，這才完全杜絕了因正規輸血染上乙肝的可能。

也就是說，直到 2014 年，我們才終於能用上「乾淨」的血源。

在中國，乙肝病毒感染有過爆發期嗎？

肝臟是一個「沉默」的內臟。

「肝臟上沒有神經，你不會感到疼痛，很多肝癌患者發現已經是末期，無法治療了……」在斯坦福大學的亞洲肝臟中心拍攝的一系列慢性乙肝病人的故事中，台灣演員金素梅這樣提到。金素梅曾是瓊瑤片中的女星，拍攝過李安的電影《喜宴》。34 歲那年，她診出肝癌，息影、手術，之後從政，主要的公眾活動之一是呼籲台灣的乙肝病毒攜帶者不要忘記每年的常規肝臟檢查。金素梅體內的病毒來自她的母親，是母嬰垂直傳播。

乙肝不是一種會迅猛發作的疾病，從攜帶者到肝炎至少有一二十年，很多時候，不做血檢，感染者並不會意識到自己已經感染了乙肝病毒。單純的乙肝病毒對肝臟一般不會造成特別嚴重的影響，然而，乙肝進入肝臟細胞後，在某一個時刻，人體自身的免疫系統會被激活，瘋狂攻擊那些被病毒感染但尚算完好的肝細胞，這便是急性乙肝發作了。而肝細胞被免疫系統攻擊，或是被病毒蠶食，喪失了正常的功能，便容易形成肝硬化，而這類的刺激持續，肝癌可能會隨之而來。

作為一種嗜肝性 DNA 病毒，這就意味著它必須躲過血液中免疫系統的攻擊，以一定的數量成功到達肝臟後才能完成一次成功的感染，面對成人成熟的免疫系統，小股的乙肝病毒往往很難順利完成傳播的任務。乙肝病毒的另一個特徵則是，一旦建立慢性感染，很難清除。身為一種經歷過殘酷地進化選擇的古老病毒，一旦建立感染，乙肝病毒會先把存儲了自己遺傳信息的 cccDNA 儲存在肝細胞的細胞核中，即使細胞外的病毒全部消滅，儲存在肝細胞中的 cccDNA 仍然可以為它完成傳宗接代的任務。這也就意味著，一旦建立感染，乙肝病毒將很難被完全清除。

《慢性乙型肝炎防治指南》中提到，並不是所有的感染都會發展成慢性乙肝，很多感染髮生後，免疫系統會在不知不覺中乾淨漂亮地把病毒解決掉。5 歲之後的乙肝病毒感染者中，僅有 5%-10% 會發展成慢性乙肝，但若是 5 歲以內的幼兒時期感染乙肝病毒，會有 25%-30% 地幾率發展成為慢性乙肝，而若是在圍產期感染乙肝病毒，會有 90% 地概率發展成慢性乙肝。這也就意味著，5 歲之前的兒童在乙肝的防控工作中極其重要，不論任何辦法，疫苗或是別的什麼，只要確保孩子們在 1 - 5 歲，尤其是圍產期沒有被乙肝病毒入駐，他們將來感染的幾率也就很微小了。

在網路上，有人因 1970 年東亞乙肝病毒攜帶率 5% 的數據進而認為中國要達到 1992 年接近 10% 地攜帶率，必然是在 60 到 90 年代之間曾經經歷過一個爆發。然而，當年的流行病學調查數據中的年齡分布否認了這種可能。

從 1992 年的流行病學調查數據中可以看出，0 - 30 歲之間，各個年齡段的感染率幾乎是一條平穩曲線，起伏不多，也少有峰值。崔富強解釋：考慮到乙肝病毒的傳播主要發生在 5 歲以內，「這說明，其實在 60 年代到 90 年代期間，中國的乙肝感染率很可能是一種持續的狀態，而且，幾乎沒有特別大的波動。小規模的爆發可能有，但並沒有記錄顯示曾經有過任何大規模的爆發。」

文獻搜索中可以看到針對武漢、通州等地在 1960 - 2000 年間肝炎流行情況分析。這些分析顯示，2000 年之前的 40 年間，流行年份和爆發疫情以甲型肝炎為主，而乙型肝炎疫情則相對穩定。

在那 40 年裡，這病毒不冒進也不退縮，以一種穩定的水平，跨越著代際，在每一代人中都保持著一個差不多的感染率，這聽上去像個神話。不過，考慮到這種病毒本身的特性——它習慣無聲無息地進入宿主體內，適度又克制地進行自我複製，之後從一個細胞傳播到另一個細胞，整個過程宿主都不會有任何癥狀，宿主與病毒達到一種短暫的、臨時的，也是極其脆弱的生態平衡。這麼看起來，病毒與感染者達到一種平衡也並沒有什麼難以理解的。然而，在一個相當高的攜帶率背景下，這穩態的脆弱與它的危險同樣顯而易見。

遺失的 20 年和被犧牲的一代人

根據美國的全國營養和健康調查的數據估算，在中國的乙肝攜帶率超過 9% 的 90 年代初，美國的乙肝病毒攜帶率約為 0.44%。

是因為中國人，或者黃種人對乙肝更易感嗎？

中國肝炎學科泰斗，病毒學家莊輝回答：「目前尚無證據表明，黃種人比白種人更易感染乙肝病毒，主要是我國乙肝病毒母嬰傳播率高，再加上過去不是用一次性注射器，消毒措施不嚴格，水平傳播也較高。也可能與我國流行的乙肝病毒毒株有關，我國的主要病毒是 C 基因型，它不易治癒，更容易變成肝癌和肝硬化，而美國的流行毒株主要是 A 基因型，相對好治。」

1963 年，美國生物學家第一次發現了乙肝的表面抗原，1967 年，首度闡明了乙型肝炎的形成——乙肝是一種病毒性疾病，這種病毒可以通過血液傳播。1972 年，美國法律正式規定每一個獻血者的血樣必須經過乙肝表面抗原的篩查，所有血庫必須對每一個血樣進行檢查。1981 年，第一支大規模生產的乙肝疫苗通過了 FDA 的審批，正式在美國上市。根據美國 CDC 的數據，1987 - 2004 年，急性乙型肝炎的發病率下降了 80%。

在中國乙肝感染者的巨大基數下，疫苗是唯一的救贖，這一點，大概從一開始就是專業人士們的共識。然而，疫苗接種在當時的困難是一個字：錢。

中國本土的乙肝滅活疫苗才正式得以獲批生產是在 1985 年，但當時的疫苗是利用乙肝攜帶者的血清和血漿進行純化滅活後製成，產量低、成本高，且具有一定潛在的危險性。

1992 年，中國的乙肝疫苗的接種納入了免疫規劃管理，這句話的意思是：自 1992 年 1 月 1 日起，要求所有新生兒出生 24 小時內、出生後 1 個月和 6 個月時各接種 1 針乙型肝炎疫苗，但不強制要求，且家長需自己支付疫苗及其接種的費用。「當時我們國家還窮」——一位乙肝領域的流行病學家這樣告訴我。

這個國家負擔不起的狀態一直持續了 10 年。這 10 年間，當時的衛生部長陳敏章在自己的胰腺癌手術後特意向當時的總理朱鎔基提出了自己的遺願——建立一個肝炎防治基金會，免費為西部貧窮老百姓的孩子接種乙肝疫苗。陳敏章去世那年，中國肝炎防治基金會成立，這個基金會最初的工作重點就是為西部貧困兒童免費接種乙肝疫苗。

到 2000 年，相關專家聯合上書國務院，建議免費為所有新生兒免費接種乙肝疫苗，2001 年 11 月，建議被採納，2002 年 1 月 1 日起，乙肝疫苗納入免疫規劃。

疫苗的接種是收益巨大的，根據估算，1992 年～2005 年，我國直接和間接用於新生兒乙肝疫苗接種總投入約為 53.48 億元，而獲得的總效益 2728.25 億元，投入產出比超過 50 倍。因為疫苗的接種，從 1992～2014 年，全國有約 9000 萬人因預防接種策略而免受乙肝病毒感染，減少了近 2400 萬乙肝病毒表面抗原攜帶者，減少肝硬化、肝癌等引起的死亡 430 萬。

到 2005 年，乙肝疫苗被納入了國家一類疫苗，全部免費接種。

在 2005 年的世衛組織西太平洋分會上，討論到新生兒乙肝控制目標，曾有人提到過一個要求，到 2012 年，把 5 歲以下兒童的慢性乙肝病毒感染率下降到 1% 以內。當時考慮到中國的巨大基數，控制目標被改成了：「到 2012 年，把 5 歲以下兒童的慢性乙肝病毒感染率下降到 2%，最終達到 1%。」

疫苗接種 9 年後，到 2014 年的全國肝炎血清流行病學調查中，5 歲以下兒童的攜帶率已經降到了 0.32%，新的一代至少不需要重走前人的路了。

如果把疫苗接種作為乙肝大國的一個救贖，那些無法根治的感染者則是一種責任。然而，在這個尷尬的時代，乙肝表面抗原的檢測越來越簡單方便，然而徹底祛除體內的乙肝病毒卻始終未能做到，這使得今天的乙肝病毒攜帶者處於一種很微妙的地位。

在 WHO 的文件中指出：「與感染者共用餐具或炊具、感染病毒的母親進行母乳餵養、擁抱、接吻、咳嗽或打噴嚏」，均不會傳播乙肝病毒。然而，對於這種在消化道傳染病，流言一直未曾停止。上世紀 90 年代，從《中央國家行政機關錄用公務員體檢項目與標準》到 1976 年的《中國食品衛生法》和 2006 年的《食品安全法》，都對乙肝攜帶著設置了毫無依據的職業禁入。

對於當時的情況，一位相關專家解釋道，那時候的立法程序跟現在不同，「可能未邀請肝病學專家參加，否則是不可能被寫上的」。

在很長一段時間裡，「服務」於乙肝病毒攜帶者的體檢代檢成了一項頗大的產業。2003 年，「小三陽」的乙肝病毒攜帶者周一超因未能通過公務員體檢，絕望殺人，一種長久的壓抑得以爆發，數億的乙肝病毒攜帶者及其家屬開始了公開地對歧視的反擊。乙肝群體的反抗，從當時因為有國外組織協助而更為成熟的艾滋病反歧視運動中吸取了不少經驗，從一定意義上，艾滋和乙肝這兩大傳染病塑造了今天的中國公共衛生相關的公眾參與形式和樣貌。

2006 年，中國 1 - 59 歲的人群乙肝病毒攜帶率 7.18%，整個中國從乙肝的高流行區進入了中流行區。「等我們這一代人去世了，（中國的乙肝病毒攜帶率）就跟西方一樣了」，一個女孩告訴我。她 80 年代生人，在外企工作，乙肝病毒攜帶者，她的男友對此非常理解，「還會參加我們的反歧視活動」，她對自己將來生一個健康寶寶，以及，活得健健康康很有信心……「只要規範合理地治療，這不是什麼絕症」。