科學的治療痤瘡（青春痘）

這篇文章是以中國痤瘡治療指南為基礎結合我個人十年工皮膚科工作經驗總結而成。 只要大家有耐心看完，相信一定會有收穫。 痘友們的心情我可以理解，完全把痘痘給甩開，給我滾的遠遠的，象彼岸花一樣，生死兩不相見。可你一定要認識到但凡和你說根治痘痘的都是耍流氓。首先需要正確認識的是痘痘的治療目標，這個很重要，不明確這個就可能被欺騙、上當。

痤瘡（痘痘）可以治癒，但它的治療目標不是「斷根」，是最大程度減輕痤瘡、減少複發、減少痘痘發生後遺留的瘢痕。

痘痘治療的「三心二意」：

「三心」是指信心、耐心、恆心「二意」是指不要太在意你的痘痘，至少你還活著好好的。不要太大意你的痘痘，一定要及早治療，這樣才能把它對你的影響減小到最低程度。

你和敵人戰鬥總要先了解敵人吧。知己知彼，百戰不殆。痘痘（痤瘡）是一種累及毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮膚病，而不是簡單的細菌感染性皮膚病。以前把痤瘡的皮損分為非炎症性皮損（黑頭、白頭粉刺）和炎症性皮損（丘疹、膿皰、結節、囊腫）。但最新研究發向炎症過程貫穿整個痤瘡的發病過程。早在粉刺形成以前就有炎症參與。以前認為的痤瘡丙酸桿菌感染是痤瘡發病的中心環節，但是現在研究發現很多痤瘡炎性損害中沒有痤瘡丙酸桿菌。由於炎症貫穿了痤瘡的整個病程，因此抗炎治療將是影響療效的關鍵，也是開闢了痤瘡治療的新方向。

下面這張表是是2014年版的中國痤瘡治療指南制定的中國痤瘡患者推薦治療方案，所謂中國痤瘡治療指南就是中國一批在痤瘡治療方面權威專家共同商定的給中國皮膚科醫生提供痤瘡治療的指導性文書了。列舉的治療方法都是有遁證醫學證據的。

我們下面所講的都是圍繞這個痤瘡嚴重程度分級分度來闡述的。

痤瘡的分級體現了痤瘡的嚴重程度和皮損性質，而痤瘡不同的嚴重程度及不同類型的皮損對不同治療方法的反應也是不同的，故痤瘡的治療應根據其分級選擇相應的治療藥物和手段 。需要注意的是粉刺這種損害可以出現所有類型的痤瘡中。

但國際上更為廣泛使用的是下面這種pillsbury的4級痤瘡分類法，它結合了皮損性質和數量，這樣可以更準確的對痤瘡嚴重程度進行分級。也是我更為贊同的痤瘡分級方法。後面的治療方案選擇和上表一樣。只是分級更為詳細

我們下面看一些照片，幫助大家了解痤瘡嚴重程度是如何判定的。

輕度（1級）痤瘡：不要奇怪，「黑頭」本質上就是粉刺

中度（II）級痤瘡

中度（III）級痤瘡

重度（IV）級痤瘡：聚合型痤瘡（囊腫聚合在了一起）

輕度（I級）痤瘡的主要表現是粉刺。治療上首選外用維A酸類藥物。不需要使用外用和口服抗生素等藥物治療。維A酸類藥物具有調節表皮角質形成細胞分化、改善毛囊皮脂腺導管角化、溶解微粉刺及抗炎作用，還具有控制痤瘡炎症後色素沉著和改善痤瘡瘢痕等功效，和抗炎抗菌藥物聯合使用可以增加相關藥物的皮膚滲透性。

外用維A酸類藥物是治療輕度痤瘡一線治療藥物，中度痤瘡的聯合用藥以及痤瘡維持治療首選藥物。目前常用於痤瘡的外用維A維藥物包括第一代的全反式維A酸霜或凝膠、異維A酸凝膠、第三代維A酸類藥物如0.1%阿達帕林凝膠。阿達帕林在耐受性和安全性上優於全反式維A酸和異維A酸，對非炎性皮損療效優於全反式維A酸。另外它還有抗炎作用，這也符合最新研究，非炎症性皮損中就有炎症因素參與。

外用維A酸類藥物常會出現輕度皮膚刺激反應，如局部紅斑、脫屑、出現緊繃感和燒灼感，但隨著用藥時間的延長可逐漸消失。建議低濃度、小範圍使用，每晚1次。也可以開始幾天1：1或者1：2兌上面霜降低濃度，適應後慢慢提高至原濃度使用。

二線推薦是過氧化苯甲醯、果酸、水楊酸、針清等治療。

迪維（0.025%維A酸乳膏）

安素絲凝膠（0.05%異維酸凝膠）

達芙文（0.1%阿達帕林凝膠）

5%過氧化苯甲醯凝膠

中度（II級）痤瘡：主要表現為炎性丘疹。首選外用過氧化苯甲醯/抗生素藥膏（克林黴素磷酸酯凝膠或者夫西地酸乳膏）+維A酸類藥物（維a類乳膏/阿達帕林凝膠）。

過氧化苯甲醯為過氧化物，外用後可緩慢釋放出新生態氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解 粉刺及收斂的作用。部分人會出現輕度刺痛反應，建議從低濃度、小範圍開始使用。過氧化苯甲醯可以減少痤瘡丙酸桿菌的耐藥性，如果患者能耐受可以用為炎性痤瘡治療的首選外用抗菌藥物之一，本葯可以單獨使用，也可以和維A酸類藥物、外用抗生素聯合使用。聯合使用時要注意維A酸類藥物晚上用，過氧化苯甲醯白天用。或者兩個藥物隔天使用。抗生素藥膏有夫西地酸乳膏、甲硝唑凝膠、復方克林黴素凝膠等。我要提到的就是夫西地酸乳膏，它不僅具有抗細菌感染作用，而且還具有抗炎作用，是一款很好的抗生素藥膏。另外需要提出來的一點是百多邦對痤瘡治療作用不大的。它主要是針對毛囊炎、癤等的病原菌金黃色葡萄球菌的。

二線推薦：如果單純外用藥物治療效果不好的，可以考慮聯合口服抗生素治療。首選四環素類的藥物，如鹽酸多西環素、鹽酸米諾環素膠囊（美滿黴素）。次選大環類酯類藥物如克拉黴素、紅霉素、阿奇黴素等。鹽酸多西環素膠囊出現胃腸道反應很少，美滿黴素雖脂溶性好些，但是出現胃腸道反應概率大些，有的人還有頭暈等不適。光敏現象鹽酸多西環素比美滿黴素多見。我個人喜歡用鹽酸多西環素腸溶膠囊，胃腸道刺激小。另外二線治療可以加用紅藍光，1周2次，8-12次治療，對炎性損害有63%左右的清除率。

50mg規格

中度（III）級痤瘡：主要表現為丘疹、膿皰。一線治療為口服抗生素（四環素類藥物首選，如鹽酸多西環素、鹽酸米諾環素），外用維A酸類藥物（維a酸乳膏、阿達帕林等）+過氧化苯甲醯/抗生素軟膏（克林黴素磷酸酯凝膠、夫西地酸乳膏等）。

二線治療：如果一線治療方案效果不好可以口服異維A酸膠囊。此外還可以選擇光動力療法、各種激光、紅藍光。備註：二線治療首選光動力治療，如果不考慮經濟因素，這是療效很好的治療手段。

重度（IV）級痤瘡：主要表現為結節、囊腫。單獨口服異維A酸或+過氧化苯甲醯/抗生素藥膏；對於炎症反應明顯者可以先口服抗生素+過氧化苯甲醯/抗生素藥膏，緩解後再口服異維A酸膠囊。

二線治療口服抗生素+外用維A酸和或過氧化苯甲醯/抗生素藥膏;光動力;系統用糖皮質激素+口服異維A酸膠囊。備註：光動力療法作為二線治療主要是從經濟因素考慮的，而並不是從療效和副作用上考慮，相比之下光動力療法更安全，風險主要在於一過性色素沉著。由於炎症反應貫穿整個痤瘡發展過程，因此糖皮質激素對重度痤瘡的治療是很有效的，通常小劑量短療程療法就可以取得明顯改善（不建議長期使用，避免副作用），可以和口服異維A酸及光動力治療聯合應用。

好了，各種嚴重程度的痤瘡講完了以後，我想詳細說一下治療過程中的幾個重要的藥物、一些療效確切的治療方法還有幾個非常需要注意的幾個問題。

一、異維A膠囊：異維A酸是唯一能長期緩解，甚至「治癒」痤瘡的藥物。異維A酸可作用於痤瘡所有致病環節，包括顯著抑制皮脂腺分泌（即使你是大油田，它也可以讓產油顯著減少），減少毛囊皮膚腺導管的阻塞，保持通暢，抑制痤瘡丙酸桿菌的生長、繁殖，減少炎症介質的產生等實現抗炎作用。長期的臨床使用證實了異維A酸小劑量足療程（0.25-0.5mg/kg/d）（一般6個月）治療效果好、耐受性好、安全性高 。

很多朋友看了異維A酸的使用說明書後都被嚇住了，這麼多副作用還能吃嗎？其實說明書上副作用詳盡的另一方面也說明這個藥物使用歷史久，研究更加透徹，反而說明書上寫著副作用不詳的藥物才是真正可怕的。異維A酸膠囊最常見的副作用是口唇粘膜乾燥和，當然這也被認為是它起效的標誌，通常在使用7-10天左右出現（考慮和異維A酸膠囊的使用劑量和個體差異有關）。其它少見的有肝酶增高、血脂增高（文獻報道發生概率各為3-5%，發生概率和口服異維a酸劑量有關），並且大多只是輕度升高，這樣水平的異常數值範圍是不需要藥物治療的，減量或者停葯可自行恢復），頭痛、頭暈、肌肉關節痛、面部潮紅、月經紊亂等等，說明上都有，少見不良反應很多，不作重複。

最要提出的一點是對於妊娠女性，可以產生胎兒畸形，因此使用前一月，使用過程中及使用後三個月內必須確保不能懷孕，需要抽血檢查排除有無懷孕，懷孕者不能服用，女性患者口服過程中每個月抽血排除懷孕可能。吃藥前常規檢查血常規，肝功能和血脂，每服用1-2個月抽血複查肝功能和血脂，監測以防相應不良反應，雖然可能性小，但醫學上來不得馬虎。

異維A酸治療痤瘡的適應症：

1） 結節、囊腫型痤瘡

2） 其它治療方法效果不好的中、重度痤瘡

3） 有瘢痕或有形成傾向的痤瘡

4） 頻繁複發的痤瘡

5） 痤瘡伴嚴重皮脂溢出過多

6） 如暴發性痤瘡，抗生素和激素控制炎症後再服用異維A酸膠囊

下面一條非常重要，你去醫院看痘痘時也要特別注意，有時候醫生犯錯誤或者不知道配伍禁忌，你一定要自己了解，看清楚。我曾經碰到過三個醫生異維A酸和四環素類藥物同時開給病人，其中有兩個醫生可是有副主任醫師職稱的。但有時候醫生知道這兩個藥物合用有增加假性腦瘤的風險，但認為概率比較低，特意兩個一起使用。既然中國痤瘡治療指南和異維A酸說明書都特意說明這兩個藥物不能一起使用，我們有必要非去冒這個風險嗎？

二）.四環素類抗生素用法：鹽酸多西環素50-100毫克，一天2次，我喜歡用鹽酸多西環素腸溶膠囊，它的胃腸道刺激比鹽酸多西環素片輕，一般100mg, 2次/日，鹽酸米諾環素膠囊50mg，2次/日，口服一般6-8周。吃藥前常規檢查肝功能和腎功能，每口服一月後複查肝腎功能。

抗生素使用原則：避免單獨使用，特別是長期局部外用。2）治療開始要足量 3）治療2-3周無效時要及時停用或者換用其它抗生素 4）保證足夠的療程，避免間斷使用以免細菌耐葯 5）不能無原則的延長治療療程，更不能作為維持治療或者預防複發的手段。口服藥物時要多喝水，吃藥後半小時內建議不要平躺，防止反流性食管炎發生。

三)激素療法： 這裡包括雌性激素、抗雄激素療法和糖皮質激素療法

雌性激素藥物用於痤瘡治療最多的就是復方醋酸環丙孕酮片(達英-35)。

抗雄激素藥物常用的有安體舒通片（螺內酯）、甲氰咪呱片（西咪替丁片）

有類似雌激素作用的藥物：丹參酮膠囊

雌激素和抗雄激素療法治療痤瘡適應症：

1. 多囊卵巢綜合征（PCOS）: 表現為痤瘡、多毛、肥胖、月經少。可以通過卵巢B超和性雌素水平測定確診。這時候治療首選達英-35。

2. 年齡大於25歲的青春期後痤瘡，好發於面部下三分之一、口周、頸頦三角區。

3. 月經前痘痘顯著加重的女性痤瘡患者

再說一下常用藥物的使用方法，要注意的副作用問題

達英-35在月經周期的第1天開始每天服用1天，連用21天，停葯7天，再次月經後重複用藥21天，連用2-3個月後有效，療程3-4個月。要注意的不良反應主要是子宮出血和深靜脈血栓，其它還可能會出現體重增加，乳房脹痛、上腹部不適，出現黃褐斑等。目前新型口服避孕藥中雌激素和孕激素含量越來越小，發生深靜脈血栓等風險越來越小。而且由於優思明等第四代避孕藥的孕激素的雄激素樣活性很弱，體重加重的不良反應很少出現。

安體舒通可減少睾酮產生，競爭性抑制睾酮及雙氫與皮膚雄激素受體結合，所以具有強大的抗雄激素活性，它還能抑制5α還原酶，並增加類固醇激素結合球蛋白，安體舒通片推薦劑量一般1-2mg/(kg.d)，一般口服20mg, 1天2-3次。一般口服3個月起效。療程4-6個月。要注意的可能副作用主要是高鉀血症。其他還有多尿（29%），（月經不規則22%，劑量依賴性），乳房觸痛（17%），乏力，頭痛及頭暈等。推薦劑量下通常耐受性良好。目前有些研究認為100mg/d以下劑量，正常成年女性血鉀增高罕見，無需檢測血鉀。但在年老患者以及使用血管緊張素轉換酶抑製劑，血管緊張素受體抑製劑，非甾體抗炎葯以及地高辛的患者以及每天用量大於100mg應考慮檢測血鉀。

丹參酮膠囊：每次4片，1天3次。一般建議吃8周-12周。副作用少，安全性比較高，男士用它不太擔心會產生大咪咪哦。

這些藥物當中達因-35和安體舒通片女性可以吃，男性推薦吃丹參酮膠囊。男生如果長時間長安體舒通和西米替丁的話會出現咪咪變大的哦!

糖皮質激素：就是大家常常談虎色變的激素了。因為痤瘡本質上是一種慢性炎症性皮膚病，所以糖皮質激素的系統應用對痤瘡是很有效的，主要用於暴發性痤瘡或者聚合性痤瘡，因此這些類型的痤瘡往往與過度的免疫反應和炎症反應有關，短暫的使用糖皮質激素起到明顯的抗炎作用。注意口服僅用於炎症較嚴重的患者，而且是小劑量短療程使用。一星期的小劑量（小於30MG/d）就可以明顯起效。而且只要沒有嚴重高血壓、糖尿病、活動性潰瘍，這個劑量的糖皮質激素安全性是很高的。其實如果沒有糖皮質激素的發現世界上要多死多少人啊。系統性紅斑狼瘡、重症葯疹、大皰性皮膚病等等等這些人的死亡率要增高多少啊。激素是一把雙刃劍，合理使用才能造福人類。

四）、光動力療法：光動力痤法治療痤瘡是將光敏劑5-氨基酮戊酸塗在痘痘皮膚表面封包1小時，然後照射20分鐘左右的紅光。它的治療原理是毛囊皮脂腺吸收光敏劑後產生單線態氧，可以作用於痤瘡發病的所有環節。照射的時候有輕微灼熱感、皮膚髮紅反應均為正常反應。光動力療法可以針對痤瘡發病機制的各個環節，因此是一種治療中重度痤瘡療效很確切的方法。我認為它一個最大優勢是可以避免口服異維A酸膠囊和口服抗生素的副作用。而且療效和口服異維A酸相當，療效維持也比較持久，對於不適合口服異維A酸的中重度痤瘡患者是一個首選治療方法。一般治療3-5次，7-10天治療1次。但是患者付出的經濟代價會大些。可能的副作用主要是一過性的色素沉著，暫時性的痤瘡加重，就算痤瘡加重了不需要管它繼續治療，後面會自己繼續好轉。

五）、醫美手段：能用於痤瘡治療的激光主要有脈衝染料激光、強脈衝光、1320、1550等各種波長的點陣激光、水楊酸、果酸。醫美手段治療的優勢是見效比較快，安全性高。缺點是費用較高。

六）、還有一個要交代的問題，很多痘友在口服異維A酸和外用維A酸的時候會發現自己的痘痘怎麼增多了，俗稱「爆痘」。外用維a酸類藥物多出現在粉刺為主型（輕度）痘痘治療後1-2周，部分人出現較晚，3-6周。口服異維A酸爆痘多在口服後3-6周。對於口服異維a酸大約有30%的人會出現爆痘，這是一個比較普遍的現象。外用維a酸後爆痘通常比較輕，這個時候你要做的就是不搭理它，繼續用藥，後面會慢慢的好轉下去（這個時候千萬要堅持住，不要因為增多的表象放棄治療，痘痘治療功虧一簣的很多是因為這時候放棄了繼續用藥）。口服異維a酸後爆痘可找醫生面診，根據嚴重程度可以選擇抗生素抗炎治療，嚴重爆痘需要短期服用激素藥片緩解。刷水楊酸、果酸等治療痘痘都有可能出現「爆痘」這種情況。

七）痘痘治療好後維持治療是相當重要的。這個是減少痘痘複發的關鍵。外用維A酸類藥物是痘痘維持治療的首選。建議維持治療時間6-12個月，。

八）痘痘飲食和生活注意因素

1.少吃甜食、巧克力、乳酪、低脂、脫脂牛奶，不含糖的酸奶可以吃的，辣椒個人覺得有些人還是有影響的。

2.多吃青菜、水果。微量元素硒、鋅的缺乏和痤瘡發病有關。

3.補充多不孢和脂肪酸omega－3的食物：深海魚（野鱈魚、鯡魚、 鮭魚等）的內臟中富含該類脂肪酸。魚油富含ω-3系多不飽和脂肪酸（DHA和EPA），容易獲得，具有抗炎、調節血脂等健康益處。研究表明富含富含ω-3系多不飽和脂肪酸的食物可以減輕痘痘。

4.不要熬夜，爭取晚上十點半能入睡。經常熬夜的人（說的就是我）第二天下夜斑時就會發現自己油光滿面。一天至少保證8小時睡眠。放鬆心情，調整壓力，多運動都是對減少痤瘡程度有幫助的。

九）痘痘肌的護理

很多痘痘的病人伴有皮膚屏障功能受損，皮膚敏感的問題。因此在日常護膚的時候要比較注意。如果你的面頰部皮膚有片狀紅斑，覺得皮膚很容易缺水，經常有刺痛，容易發紅，很多護膚品用後有刺痛、不耐受，經常出現小丘疹伴有癢感，這時候就要考慮痘痘合併敏感了（當然有時候也可能是玫瑰痤瘡）。國際上有些專家就把痤瘡歸為I型敏感性皮膚還是有一定道理的。因此使用洗面奶時不要挑那種清潔力很強的皂基的洗面奶，敏感時推薦雅漾舒緩特護潔面乳或者清爽無皂基潔膚凝膠。沒有明顯敏感階段可以使用可麗金類人膠原蛋白健膚潔面乳、雅莎爾茶多酚控油潔面泡沫、玉澤皮膚修復潔面凝露等溫和潔面乳。

保濕可以用可麗金類人膠原蛋白噴霧，非常舒適、溫和，加用一款保濕乳就可以了。

防晒ABC三原則：避免日晒(avoid)，遮擋(block,打傘、防晒口罩等），不能滿足前兩種防晒需求的時候，採用防晒劑(cream)補足。防晒不要挑太厚重的，可以考慮物理和化學防晒相結合的薇諾娜清爽防晒乳。再者維A酸類藥物、水楊酸、果酸都是痘痘治療時常用的藥物，因此更要注意使用一些修復屏障功能的醫學護膚品了，否則皮膚可能會變敏感。痘痘活動期建議不要化妝，一方面可能堵塞毛孔，另一方面卸妝等過程有可能損傷皮膚屏障。

最後做一個總結：痘痘是一個慢性炎症性皮膚病，因此一定要找專業的皮膚科醫生看病，要充分了解你的病情和病史後才能做到對症治療。不要自己看書或者文章用藥，更不要聽某某人用什麼方案治療好了，他有效並不一定對於你是有效的。痘痘治療的秘決就是一定要有信心、恆心、耐心。及早治療，及早控制痘痘病情進展，減少或者避免瘢痕形成。一個樂觀、積極、健康的的心態對我們來說加更加重！

中度（II）級痤瘡因口服美滿黴素耐葯，外用維A酸乳膏（迪維）

4個月+口服異維A 酸膠囊3 個月+4次OPT

中度(III）級痤瘡口服鹽酸多西環素膠囊6周+口服安體舒通片4個月+OPT4次

重度（IV)級痤瘡光動力治療